PCI球囊实际破裂压体外研究(3)
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在我国，PCI手术耗材仍较昂贵，一部分患者经济承受能力较弱，介入医生在进行冠心病介入治疗的同时，常常要考虑患者的经济状况，并因此使用支架球囊进行后扩张。但是，球囊所标示的RBP常常低于20atm，即使标注的最大压力，也很少超过20atm(表2)。而实际工作中，扩张的压力常常会大于20atm。因此，过高压力的球囊扩张的安全性如何，尚缺乏系统的研究。
根据顺应性，PCI球囊分为半顺应性球囊及非顺应性球囊。半顺应性球囊具有较宽的适用范围，在一定范围内，随着扩张压力的增加，球囊尺寸会有一定程度增加，多用作支架囊和用于预扩张。非顺应性球囊指球囊在到达预置尺寸后，即使增加至较高的压力，但球囊直径保持相对不变或增加不明显，对于血管的适应性弱，多用于后扩张。在压力顺应性表中，每个球囊都会标示各球囊命名压(Nominal Pressure NP)、爆破压(Rated burst pressure RBP)及扩张压力与球囊外径之间的关系(详见表2)。命名压指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力。爆破压是指反复充盈球囊40次，在此压力下99%的球囊不会破裂。
本研究结果显示所有的PCI球囊均能耐受压力顺应性表所示的最大压力，支架囊均能耐受24atm以内的压力，半顺应性非支架囊均能耐受23atm以内的压力，而非顺应性球囊均能耐受32atm以内的压力。因此，半顺应性球囊打至20atm、非顺应性球囊打至30atm是安全的，为球囊在体内大于RBP的高压后扩张提供一定的理论依据。在临床上，我们用支架球囊后扩张，偶尔将压力打到22～24atm。有时，支架选择型号偏小，需要用支架球囊高压扩张，能够获得更大的支架直径。
在体内球囊扩张时与体外仍有差异。如Partner支架球囊在体外都能扩张到24atm而不破裂，但在体内扩张支架时，有一例在22atm破裂。Quantum球囊标注也很清楚，一般情况下扩张的RBP为20atm，而在支架内扩张的RBP为18atm。一般来说，非顺应性球囊扩张时耐受的高压要大得多。一例支架置入后膨胀不良，用Quantum球囊在支架内曾两次用32atm高压后扩张而未发生破裂，方才把钙化段支架扩张满意。这与我们体外试验的结果相符。需注意的是，在扩张钙化病变时，半顺应性球囊以低压扩张即可发生破裂，如表3所示。钙化病变形成时，坚硬的钙化物突出管腔，在低压力扩张时球囊即可能被突出的钙化物刺破。但支架扩张时低压力破裂罕见，这可能与支架本身的保护作用有关。支架囊体内破裂的两例均发生在较高压力扩张时(大于RBP)。在纤维硬化性病变时，球囊以大于RBP扩张是安全的。
研究也显示，球囊的RRP与支架直径呈负相关，即直径小的球囊能耐受更高的压力而不破裂，表3所示体内发生的两例支架囊破裂直径均≥35 mm，亦支持此结论。球囊的RRP与扩张次数、扩张时间、球囊长度及最大扩张压无明显相关性，国外也有类似报道[6]。在表2中也可见到非顺应性球囊有类似的趋势，即球囊直径越大，RBP越小，平均体外RRP越小。但由于样本量小，未对本次入选的非顺应性球囊作统计学分析。
需要注意的是，球囊/支架系统在病变处的瞬时非均匀膨胀,即狗骨头效应(Dogboning Effect)，能造成支架端部急性管壁损伤，尤其用半顺应性球囊扩张钙化病变，此时一味加大扩张压力无法使病变部位有效扩张，但球囊两端由于过度膨胀而造成血管内膜撕裂。此时我们应区分支架扩张不充分是由于支架贴壁不良还是支架膨胀不全引起的。支架贴壁不良是指支架柱与血管壁未紧密结合，IVUS可见中间有血流通过，可用半顺应性球囊作高压后扩张调整支架直径，更好的与血管壁贴合；支架膨胀不全是指支架贴壁虽然良好，但由于钙化严重致支架膨胀不全，支架内腔未能呈正圆形，此时应该使用非顺应性球囊作高压后扩张。本研究表明，体外试验非顺应性球囊均能耐受32atm以下的压力而不破裂。因此，在使用非顺应性球囊以低于RBP扩张时，如病变未能充分扩张，以大于RBP扩张是安全的。
由于仪器设备所限，本研究未能对球囊的外径进行测量，因此扩张至顺应性表最大压力以上时球囊外径数据不得而知；另外，半顺应性非支架囊及非顺应性球囊入选量较少，应进一步完善相关研究。
参 考 文 献
[1] Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al Final results of the can routine ultrasonic influence stent expansion(CRUISE) study.Circulation,2000,102:523530.
[2] Russo RJ, Attubato MJ, Davidson CJ, et al Angiography versus intravascular ultrasonic directed stent placement: Final result from AVID Circulation,1999,100(Suppl Ⅰ):1234.
[3] Roubin GS, Dougles JS, King SB, et al Influence of balloon size on initial success ......
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