慢性硬膜下血肿57例诊治体会
慢性硬膜下血肿是指外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿与老年人，本病头伤轻微，起病隐匿，从受伤到发病的时间，一般有一个月，据文献报道最长有长达34年之久，临床表现无明显特征，容易误诊。广东省化州市第二人民医院2000年至2007年诊治57例患者，现结合文献报道，就其临床特点和诊治经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者男37例，女20例。年龄30～40岁，1例；40～50岁，4例；50～60岁，5例；60～70岁，14例；70岁以上，33例。有明确外伤史21例，外伤史超过3周，最长达两年半。
1.2 临床表现
全部患者就诊时有头痛、乏力及单侧肢体肌力下降，癫痫发作13例；神智情况改变22例，智能下降18例，恶心及呕吐29例，眼底水肿29例，偏侧肢体浅感觉异常23例，精神异常5例。
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1.3 辅助检查结果
全部均经颅脑CT检查明确硬膜下巨大血肿，量60～135 ml不等，合并钙化16例。
1.4 治疗过程及结果
4例患者行保守治疗，予脑脱水、止血等治疗后，硬膜下血肿有所减小，症状消失后出院；37例患者行“双孔钻孔冲洗引流术”，术后有5例复发，其余患者痊愈出院；行“钻孔引流术”术后复发的患者及合并钙化的患者则行“骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”，术后一个月复查CT提示硬膜下血肿消失。
2 讨论
2.1 慢性硬膜下血肿的病因与病理
根据本组患者的观察，慢性硬膜下血肿患者多为老年人，且随着年龄的增长发病率明显上升。慢性硬膜下血肿的发生原因，部分人有轻微头部外伤史，尤其是老年人脑组织萎缩，于额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最容易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。而无外伤史的患者则可能与患者有动脉瘤、血管畸形有关，部分患者有长期高血压病或糖尿病病史，无良好控制血压或血糖，引起患者大脑表面血管硬化，在一定的诱因情况下引起的血管破裂出血。而慢性硬膜下血肿的患者开始时出血量并不多，无临床症状，有大部分人在这种情况下的硬膜下出血可自行吸收痊愈，并不会发展为慢性硬膜下血肿。而慢性硬膜下血肿患者会发生持续性出血，血肿腔扩大的原因，现多数研究证明与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉压力增高、凝血机制障碍等因素有关。据文献报道[1]电镜下观察慢性硬膜下血肿腔的内侧膜为胶原纤维，没有血管；外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，在内皮细胞间隙处，尚可见红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，外侧膜还有大量的嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶并促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
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2.2 慢性硬膜下血肿的诊断[2]
临床上对于有或无头部外伤史，有慢性颅内压增高表现，均应怀疑此病，行颅脑CT检查。颅脑CT不但可提供准确诊断，而且能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的期龄。但对于CT呈等密度时的血肿，CT诊断可能困难，行MRI更具有诊断意义。
2.3 治疗及预后
目前，对于慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应行手术治疗，首选方法是钻孔引流[3~5]，疗效满意，如无其他并发症，预后多较良好；而如患者血肿包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿则考虑行“骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”。手术治疗的主要问题是钻孔引流术后血肿的复发，患者钻孔引流术后复发率达13.5%，而不同资料的复发率报告为3.7%～38%，本组行 “骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”术后虽无复发患者，但多个资料报道开颅手术术后复发率仍有1.3%～12%。常见的复发原因有：老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清楚；新鲜的再次出血导致血肿复发。故为减少复发，术后多采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时还适当补充低渗液体，并作动态CT观察。
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参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1995.
[2] 段国升，朱诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，1994.
[3] 徐振球，张赛，刘敬业，等.外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4).
[4] 马廉亭.临床神经外科手册. 北京：人民军医出版社，1996.
[5] 雷霆.神经外科诊疗常规.第2版.科学出版社，2005., http://www.100md.com(李润生 梁壮军 王天文)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者男37例，女20例。年龄30～40岁，1例；40～50岁，4例；50～60岁，5例；60～70岁，14例；70岁以上，33例。有明确外伤史21例，外伤史超过3周，最长达两年半。
1.2 临床表现
全部患者就诊时有头痛、乏力及单侧肢体肌力下降，癫痫发作13例；神智情况改变22例，智能下降18例，恶心及呕吐29例，眼底水肿29例，偏侧肢体浅感觉异常23例，精神异常5例。
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1.3 辅助检查结果
全部均经颅脑CT检查明确硬膜下巨大血肿，量60～135 ml不等，合并钙化16例。
1.4 治疗过程及结果
4例患者行保守治疗，予脑脱水、止血等治疗后，硬膜下血肿有所减小，症状消失后出院；37例患者行“双孔钻孔冲洗引流术”，术后有5例复发，其余患者痊愈出院；行“钻孔引流术”术后复发的患者及合并钙化的患者则行“骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”，术后一个月复查CT提示硬膜下血肿消失。
2 讨论
2.1 慢性硬膜下血肿的病因与病理
根据本组患者的观察，慢性硬膜下血肿患者多为老年人，且随着年龄的增长发病率明显上升。慢性硬膜下血肿的发生原因，部分人有轻微头部外伤史，尤其是老年人脑组织萎缩，于额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最容易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。而无外伤史的患者则可能与患者有动脉瘤、血管畸形有关，部分患者有长期高血压病或糖尿病病史，无良好控制血压或血糖，引起患者大脑表面血管硬化，在一定的诱因情况下引起的血管破裂出血。而慢性硬膜下血肿的患者开始时出血量并不多，无临床症状，有大部分人在这种情况下的硬膜下出血可自行吸收痊愈，并不会发展为慢性硬膜下血肿。而慢性硬膜下血肿患者会发生持续性出血，血肿腔扩大的原因，现多数研究证明与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉压力增高、凝血机制障碍等因素有关。据文献报道[1]电镜下观察慢性硬膜下血肿腔的内侧膜为胶原纤维，没有血管；外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，在内皮细胞间隙处，尚可见红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，外侧膜还有大量的嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶并促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
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2.2 慢性硬膜下血肿的诊断[2]
临床上对于有或无头部外伤史，有慢性颅内压增高表现，均应怀疑此病，行颅脑CT检查。颅脑CT不但可提供准确诊断，而且能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的期龄。但对于CT呈等密度时的血肿，CT诊断可能困难，行MRI更具有诊断意义。
2.3 治疗及预后
目前，对于慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应行手术治疗，首选方法是钻孔引流[3~5]，疗效满意，如无其他并发症，预后多较良好；而如患者血肿包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿则考虑行“骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”。手术治疗的主要问题是钻孔引流术后血肿的复发，患者钻孔引流术后复发率达13.5%，而不同资料的复发率报告为3.7%～38%，本组行 “骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术”术后虽无复发患者，但多个资料报道开颅手术术后复发率仍有1.3%～12%。常见的复发原因有：老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清楚；新鲜的再次出血导致血肿复发。故为减少复发，术后多采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时还适当补充低渗液体，并作动态CT观察。
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参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1995.
[2] 段国升，朱诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，1994.
[3] 徐振球，张赛，刘敬业，等.外伤性迟发性颅内血肿临床特点及治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4).
[4] 马廉亭.临床神经外科手册. 北京：人民军医出版社，1996.
[5] 雷霆.神经外科诊疗常规.第2版.科学出版社，2005., http://www.100md.com(李润生 梁壮军 王天文)