甲状腺手术并发症原因分析及其防治
【摘要】 目的 探讨甲状腺手术并发症的原因及防治。方法 回顾性分析260例甲状腺疾病手术患者的临床资料。结果 发生7种并发症计10例,占3.85%。喉返神经损伤3例, 喉上神经损伤1例,甲状旁腺损伤2例,术后出血和血肿1例、切口感染1例,乳糜漏1例,甲状腺危象1例。结论 预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
【关键词】 甲状腺疾病；手术并发症；防治
我院于2004年1月至2010年12月行甲状腺疾病手术患者260例, 对其中发生的并发症情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男80例,女180例,年龄17～73岁,平均44.5岁。结节性甲状腺肿161例,甲状腺腺瘤62例,甲状腺机能亢进症12例,甲状腺癌14例,亚急性甲状腺炎及桥本氏病11例,全部病例均经病理检查证实。
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1.2 手术情况 260例中,初次手术者246例,再次手术者14例。初次手术方式:部分(包括峡部)切除术21例；单侧次全切除49例；双侧次全切除55例；单侧腺叶切除加或不加对侧部分切除或次全切除118例；甲状腺全切除3例。
2 结果
全部病例经0.5～7年随访观察,平均随访时间为3.5年,发生7种并发症总计10例,并发症发生率3.85%。喉返神经损伤3例, 喉上神经损伤1例,甲状旁腺损伤2例,术后出血和血肿1例、切口感染1例,乳糜漏1例,甲状腺危象1例。
3 讨论
3.1 喉返神经损伤 甲状腺手术喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%,甚至高达13.3%[1]。本组共3例术后发生声嘶,其中2例为暂时性, 1例为永久性。暂时性声嘶多由术中牵拉、术后血肿或瘢痕压迫所致；而永久性声嘶则常由喉返神经直接损伤如钳夹、切断、缝扎等引起[2]。防治措施：喉返神经损伤术前准备要充分,术中操作要稳准轻柔。如行甲状腺大部切除,即在甲状腺包膜内结扎下动脉分支,切除甲状腺时应尽量多保留腺体后外侧包膜,楔形切除甲状腺组织,即可达到手术目的而又不伤及神经。若在清醒麻醉下手术,术中患者清醒合作,在分离解剖易损伤喉返神经的“危险区”时可频频试音,避免损伤喉返神经,或发现损伤时立即加以处理,当遇有气管食管沟组织渗血,又不便钳夹时,忌用电凝止血,以防热传导致喉返神经损伤,必要时可用小圆针与气管平行进针缝扎,如不慎因牵拉或钳夹损伤喉返神经可给予皮质激素局部喷洒,术后继续应用皮质激素静脉点滴5 d左右,多能恢复良好。
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3.2 喉上神经损伤 喉上神经损伤临床表现为术后呛咳及发音低沉,原因多为喉上神经内支或外支损伤引起。除了术中损伤外,尚可能由于组织水肿及血肿压迫所致。为防此并发症应紧贴上极处理上极组织、血管,术中操作轻柔,减轻损伤,同时避免盲目钳夹止血而致神经损伤[3]。本组1例此类损伤均在术后3～6个月内恢复正常发音。
3.3 甲状旁腺损伤 临床表现为低钙抽搐,主要原因是术中对甲状腺下动脉或其分支多行切断结扎。因甲状旁腺的供血动脉支被结扎致甲状旁腺缺血,多为暂时性的,大多能自愈。另外术者对活体甲状旁腺辨认不清而误切或挫伤而致,症状重而明显,大多为永久性。本组2例均于术后3 d出现低钙血症,其中1例经治疗后3周左右症状消失,1例为甲亢2次手术误切甲状旁腺致为永久性低钙血症。甲状腺大部切除时,应当保留甲状腺后被膜完整性,缝扎时应远离甲状旁腺区域,在包膜下结扎下动脉分支,以保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供。术中应注意甲状旁腺与脂肪、淋巴结组织的鉴别,切除的甲状腺腺体应随即做详细检查,如发现有甲状旁腺被误切,应将腺体取出移植至颈前肌层中[4]。
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3.4 术后出血和血肿 术后伤口内出血是一种十分紧急的并发症。Cichon等[5]报告7 400例甲状腺术后出血发生率为0.62%,其中甲亢为1.02%。本组1例术后发生出血,占0.38%。甲状腺手术出血常常是由于手术时止血不完善、不彻底，或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致，表现为引流量迅速增加、颈部迅速增粗、肿胀，局部形成血肿。预防甲状腺手术出血的关键是在手术时耐心细致地解剖，认真彻底地止血，甲状腺上下动脉主干、分支或较粗静脉的近心端都应双重结扎,保留腺体两切缘被膜缝合一定要严密,术后密切注意引流管出血性质及量,并严密监测血压。
3.5 切口感染 在甲状腺手术的初期，感染是另一种常见的并发症，随着抗生素的发明和应用，甲状腺手术后感染已很少发生，发生率为0.85%～2.2%[6]。Dioniqi等[7]调查研究表明甲状腺手术后感染的风险主要决定于术前患者的状态、术后的护理和消毒的技术，引流和术前抗生素的应用并不影响甲状腺术后感染的发生。本组1例为术者不遵守无菌操作原则而导致伤口感染。预防甲状腺术后感染的发生，关键在于提高消毒技术和消毒概念，加强手术前后的护理。若术后出现切口感染或排异反应,应早期拆开切口各层并及时换药、引流,同时应用大量抗生素控制感染。
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3.6 乳糜漏或淋巴漏 甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的重要措施，乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一，发生率为1%～3%[8]。其原因往往是由于胸导管或淋巴导管破裂所致，由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄，脆性较大，加之术后胸腔压力增加，极易导致管壁破裂，最终出现乳糜瘘或淋巴漏，胸腔段破裂可导致乳糜胸。表现为引流量增加，呈乳白色或透亮的淡黄色。多数发生在术后第2天，极个别的可发生在术后第1天或第3天。本组发生乳糜漏1例, 经保守治疗后获得痊愈。预防措施有：在处理颈根部的淋巴脂肪组织时，避免锐性分离，应钝性分离后，分层结扎；手术完毕后，胸腔内加压通气，观察颈根部是否出现水样或牛奶样液体溢出，一旦发生，应给予缝扎，必要时应给予局部带蒂肌瓣加固；对高危患者，手术完毕后，应给予缝扎，必要时应给予局部游离肌瓣覆盖加固[9]。
3.7 甲状腺危象 本组发生甲状腺危象1例，主要原因是术前甲亢症状未得到充分控制,再加上术中粗糙操作,致甲状腺内毒性物质进入血循环,以及手术创伤,肾上腺皮质激素分泌不足均可导致本症发生[6]。甲状腺危象要充分做好术前准备,使心率在安静状态下控制在80次/min以下,服碘剂在2周左右,使甲状腺腺体体积明显缩小变硬,血T3、T4值控制在正常值的最低值,术前晚睡眠不好者,要给予镇静保证充分睡眠,术中操作要轻柔,不要挤压腺体。术后给予镇静剂,逐步递减服碘量,静脉滴注皮质激素等措施,达到预防及治疗之目的。
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综上所述，甲状腺手术常见的并发症有喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、术后出血和血肿、切口感染、乳糜漏、甲状腺危象等，因此，必须正确认识甲状腺手术的并发症，加强外科医师的培养和训练，才能避免或减少手术并发症的发生，确保手术的成功，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防.实用外科杂志, 1988,8(8):395.
[2] 吕新生,房献平.甲状腺乳腺外科.长沙:湖南科学技术出版社, 1998:300-304.
[3] 余生林,贾磊.780例甲状腺病手术并发症分析. 宁夏医科大学学报,2009,31(6):769.
[4] 郭伟,谭介恒.甲状腺术中甲状旁腺损伤原因及预防.柳州医学,2008,(25)8:130.
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[5] Cichon S, Anielski R, Orlicki P, et al.Post-thyroidectomy hemorrhage. Przegl Lek, 2002,59 (7): 489.
[6] 唐平章.重视甲状腺手术并发症及其预防.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14(6):321.
[7] Dionigi G， Rovera F， Boni L， et al. Surgical site infections after thyroidectomy. Surg Infect(Larchmt)，2006,7(suppl)2：117-120.
[8] Rollon A， Salazar C， Mayorga F， et al. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg，1996,25：363-365.
[9] 李正江，唐平章.颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防.中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33：244-246., 百拇医药(李金升)
【关键词】 甲状腺疾病；手术并发症；防治
我院于2004年1月至2010年12月行甲状腺疾病手术患者260例, 对其中发生的并发症情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男80例,女180例,年龄17～73岁,平均44.5岁。结节性甲状腺肿161例,甲状腺腺瘤62例,甲状腺机能亢进症12例,甲状腺癌14例,亚急性甲状腺炎及桥本氏病11例,全部病例均经病理检查证实。
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1.2 手术情况 260例中,初次手术者246例,再次手术者14例。初次手术方式:部分(包括峡部)切除术21例；单侧次全切除49例；双侧次全切除55例；单侧腺叶切除加或不加对侧部分切除或次全切除118例；甲状腺全切除3例。
2 结果
全部病例经0.5～7年随访观察,平均随访时间为3.5年,发生7种并发症总计10例,并发症发生率3.85%。喉返神经损伤3例, 喉上神经损伤1例,甲状旁腺损伤2例,术后出血和血肿1例、切口感染1例,乳糜漏1例,甲状腺危象1例。
3 讨论
3.1 喉返神经损伤 甲状腺手术喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%,甚至高达13.3%[1]。本组共3例术后发生声嘶,其中2例为暂时性, 1例为永久性。暂时性声嘶多由术中牵拉、术后血肿或瘢痕压迫所致；而永久性声嘶则常由喉返神经直接损伤如钳夹、切断、缝扎等引起[2]。防治措施：喉返神经损伤术前准备要充分,术中操作要稳准轻柔。如行甲状腺大部切除,即在甲状腺包膜内结扎下动脉分支,切除甲状腺时应尽量多保留腺体后外侧包膜,楔形切除甲状腺组织,即可达到手术目的而又不伤及神经。若在清醒麻醉下手术,术中患者清醒合作,在分离解剖易损伤喉返神经的“危险区”时可频频试音,避免损伤喉返神经,或发现损伤时立即加以处理,当遇有气管食管沟组织渗血,又不便钳夹时,忌用电凝止血,以防热传导致喉返神经损伤,必要时可用小圆针与气管平行进针缝扎,如不慎因牵拉或钳夹损伤喉返神经可给予皮质激素局部喷洒,术后继续应用皮质激素静脉点滴5 d左右,多能恢复良好。
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3.2 喉上神经损伤 喉上神经损伤临床表现为术后呛咳及发音低沉,原因多为喉上神经内支或外支损伤引起。除了术中损伤外,尚可能由于组织水肿及血肿压迫所致。为防此并发症应紧贴上极处理上极组织、血管,术中操作轻柔,减轻损伤,同时避免盲目钳夹止血而致神经损伤[3]。本组1例此类损伤均在术后3～6个月内恢复正常发音。
3.3 甲状旁腺损伤 临床表现为低钙抽搐,主要原因是术中对甲状腺下动脉或其分支多行切断结扎。因甲状旁腺的供血动脉支被结扎致甲状旁腺缺血,多为暂时性的,大多能自愈。另外术者对活体甲状旁腺辨认不清而误切或挫伤而致,症状重而明显,大多为永久性。本组2例均于术后3 d出现低钙血症,其中1例经治疗后3周左右症状消失,1例为甲亢2次手术误切甲状旁腺致为永久性低钙血症。甲状腺大部切除时,应当保留甲状腺后被膜完整性,缝扎时应远离甲状旁腺区域,在包膜下结扎下动脉分支,以保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供。术中应注意甲状旁腺与脂肪、淋巴结组织的鉴别,切除的甲状腺腺体应随即做详细检查,如发现有甲状旁腺被误切,应将腺体取出移植至颈前肌层中[4]。
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3.4 术后出血和血肿 术后伤口内出血是一种十分紧急的并发症。Cichon等[5]报告7 400例甲状腺术后出血发生率为0.62%,其中甲亢为1.02%。本组1例术后发生出血,占0.38%。甲状腺手术出血常常是由于手术时止血不完善、不彻底，或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致，表现为引流量迅速增加、颈部迅速增粗、肿胀，局部形成血肿。预防甲状腺手术出血的关键是在手术时耐心细致地解剖，认真彻底地止血，甲状腺上下动脉主干、分支或较粗静脉的近心端都应双重结扎,保留腺体两切缘被膜缝合一定要严密,术后密切注意引流管出血性质及量,并严密监测血压。
3.5 切口感染 在甲状腺手术的初期，感染是另一种常见的并发症，随着抗生素的发明和应用，甲状腺手术后感染已很少发生，发生率为0.85%～2.2%[6]。Dioniqi等[7]调查研究表明甲状腺手术后感染的风险主要决定于术前患者的状态、术后的护理和消毒的技术，引流和术前抗生素的应用并不影响甲状腺术后感染的发生。本组1例为术者不遵守无菌操作原则而导致伤口感染。预防甲状腺术后感染的发生，关键在于提高消毒技术和消毒概念，加强手术前后的护理。若术后出现切口感染或排异反应,应早期拆开切口各层并及时换药、引流,同时应用大量抗生素控制感染。
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3.6 乳糜漏或淋巴漏 甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的重要措施，乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一，发生率为1%～3%[8]。其原因往往是由于胸导管或淋巴导管破裂所致，由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄，脆性较大，加之术后胸腔压力增加，极易导致管壁破裂，最终出现乳糜瘘或淋巴漏，胸腔段破裂可导致乳糜胸。表现为引流量增加，呈乳白色或透亮的淡黄色。多数发生在术后第2天，极个别的可发生在术后第1天或第3天。本组发生乳糜漏1例, 经保守治疗后获得痊愈。预防措施有：在处理颈根部的淋巴脂肪组织时，避免锐性分离，应钝性分离后，分层结扎；手术完毕后，胸腔内加压通气，观察颈根部是否出现水样或牛奶样液体溢出，一旦发生，应给予缝扎，必要时应给予局部带蒂肌瓣加固；对高危患者，手术完毕后，应给予缝扎，必要时应给予局部游离肌瓣覆盖加固[9]。
3.7 甲状腺危象 本组发生甲状腺危象1例，主要原因是术前甲亢症状未得到充分控制,再加上术中粗糙操作,致甲状腺内毒性物质进入血循环,以及手术创伤,肾上腺皮质激素分泌不足均可导致本症发生[6]。甲状腺危象要充分做好术前准备,使心率在安静状态下控制在80次/min以下,服碘剂在2周左右,使甲状腺腺体体积明显缩小变硬,血T3、T4值控制在正常值的最低值,术前晚睡眠不好者,要给予镇静保证充分睡眠,术中操作要轻柔,不要挤压腺体。术后给予镇静剂,逐步递减服碘量,静脉滴注皮质激素等措施,达到预防及治疗之目的。
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综上所述，甲状腺手术常见的并发症有喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、术后出血和血肿、切口感染、乳糜漏、甲状腺危象等，因此，必须正确认识甲状腺手术的并发症，加强外科医师的培养和训练，才能避免或减少手术并发症的发生，确保手术的成功，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防.实用外科杂志, 1988,8(8):395.
[2] 吕新生,房献平.甲状腺乳腺外科.长沙:湖南科学技术出版社, 1998:300-304.
[3] 余生林,贾磊.780例甲状腺病手术并发症分析. 宁夏医科大学学报,2009,31(6):769.
[4] 郭伟,谭介恒.甲状腺术中甲状旁腺损伤原因及预防.柳州医学,2008,(25)8:130.
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[5] Cichon S, Anielski R, Orlicki P, et al.Post-thyroidectomy hemorrhage. Przegl Lek, 2002,59 (7): 489.
[6] 唐平章.重视甲状腺手术并发症及其预防.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14(6):321.
[7] Dionigi G， Rovera F， Boni L， et al. Surgical site infections after thyroidectomy. Surg Infect(Larchmt)，2006,7(suppl)2：117-120.
[8] Rollon A， Salazar C， Mayorga F， et al. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg，1996,25：363-365.
[9] 李正江，唐平章.颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防.中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33：244-246., 百拇医药(李金升)