腹部B超引导下子宫纵隔合并早孕行无痛人流术120例临床观察
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【摘要】 目的 探讨腹部B超引导下子宫纵膈合并早孕妇女行无痛人工流产术在临床中的应用价值。方法 对120例早孕妇女随机分为观察组(n=60)和对照组(n=60)，观察组在腹部B超引导下进行无痛人工流产术，对照组按传统方法行无痛人工流产术。结果 观察组较对照组手术并发症少，出血量少，大大缩短手术时间。结论 腹部B超引导下的可视人工流产术，具有直观性，可动态地观察宫腔内情况，引导手术的操作，缩短手术时间，增加手术安全性，提高手术成功率，最大限度地减少手术并发症的发生。
【关键词】 腹部；B超引导；子宫纵隔合并早孕；无痛人工流产术
人工流产作为避孕失败的补救措施，早已被人们广泛接受，随着人们生活水平的提高，对医疗服务舒适要求的不断提高，尤其是医疗服务模式的改变及人性化服务理念的提升，顺应医学发展潮流，我院已开展腹部B超引导下行无痛人工流产术，提高了纵膈子宫宫腔操作的安全性和成功率，降低了人工流产术的并发症。观察2008年5月至2010年6月120例纵膈子宫合并早孕妇女采用芬太尼和双异丙酚静脉麻醉进行无痛人流，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年5至2010年6月间在本院门诊就诊的妊娠6～10周，要求无痛人流而无手术禁忌证的子宫纵隔合并妊娠孕妇120例，年龄19～43岁，分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。观察组在腹部B超监护下行无痛人工流产术，对照组按传统方法行无痛人工流产术。两组在年龄、孕周及孕次的比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 仪器 阿落卡SSD500型B超监护仪。
1.3 麻醉方式 两组患者消毒,麻醉,手术方法壹样，均采用异丙酚静脉麻醉，一次性推注2 mg/kg，总量为100～150rag。
1.4 手术方法 ①所有患者人工流产术前常规行腹部超声诊断，确认宫内妊娠及孕周。无人流手术禁忌证，受术者术前禁食6～8 h，排空膀胱，取膀胱截石位；②术前建立静脉通道，吸氧3～5 L/min，心电监护，常规消毒铺巾，即开始缓慢静脉给药，由专职麻醉师静脉给药，并进行全程观察，芬太尼100 mg，静脉推注，随后缓慢推注双异丙酚1.5～2 mg/kg，注射30 s左右，观察患者意识消失后开始手术，手中有疼痛反应者(如肢体运动、呻吟)及手术延时则追加双异丙酚，总量≤200 mg，观察患者疼痛程度、出血量、手术时间、宫颈松弛程度、人流综合征的发生率；③观察组用腹部B超看清子宫及宫腔，明确子宫大小,形态,位置及妊娠囊着床部位，在B超引导下，按人工流产手术操作常规，引导手术器械沿子宫屈度进入官腔，插入吸管，将吸管开口对准孕卵着床处常规负压吸引，确定孕卵被吸出，官腔线规则即可，不用刮匙搔刮宫腔；④对照组则按常规方法进行负压吸宫，确认吸净后用小刮匙轻刮宫腔一周；⑤检查吸出组织确定为绒毛后，手术结束；⑥手术时间计算是从扩张宫口成功后插入吸管开始，至吸宫、搔刮宫腔完毕结束的时间。术中出血量据吸引器中收集的出血量计算。
1.5 统计学方法 采用U检验。
2 结果
两组手术效果比较两组手术时间、术中出血量、成功率差别有显著性。对照组8例手术失败患者均为无法到达孕囊位置进行吸引，即改用B超下进行操作，一次获得成功。
3 讨论
宫腔手术是妇产科最常见手术操作，每年数以百万计的宫腔手术操作是凭术者的“感觉”完成的。常规的盲法操作，对于大部分解剖结构正常的患者是可行的，但毕竟存在着很大的盲目性，因为医院层次、医生水平经验、子宫解剖变异上的差异，每年都有相当数量的子宫穿孔、膀胱损伤、肠管损伤、大出血、漏吸、组织残留等并发症发生，甚至子宫切除更甚者死亡。由于技术条件不同、统计方法不一，并发症统计结果差异很大，如人工流产子宫穿孔发生率国内在0.041%～0.88%之间，国外在0.09%～0.6%之间。如存在一些高危因素，更增加盲法宫腔操作的难度，降低手术成功率和增加手术并发症。造成宫腔内操作困难的常见因素有[13]：子宫畸形，子宫肌瘤造成宫腔变形组织残留时间长，致使组织机化及与宫壁粘连紧密。
B超下进行宫腔操作的优点：①术前B超检查可以使术者清楚子宫的大小，倾屈，以及宫内组织物、节育器以及孕囊的位置。②手术中，术者根据超声引导进入宫腔进行操作，并对准孕囊、组织物及节育器进行有目的的操作，有利于减少子宫损伤和出血，减少手术时间，增加手术成功机会。本组资料中，纵隔子宫合并早孕患者B超下进行操作，与对照组相比，手术时间较短，出血量较少，成功率更高，达100%，差别有显著性，并且对照组中手术失败患者，改行B超下引导操作均一次获得成功，显示了B超引导的优越性。③术毕，即时对宫腔进行扫描，了解宫内情况和腹腔情况，增加术者和患者对手术的信心。理论上，B超引导下操作适用于所有宫腔内操作。但B超下引导也有一些缺点，主要是整个过程相对复杂，需要B超医生参与，增加患者手术费用；在膀胱充盈的条件下进行操作，在理论上增加膀胱损伤的机会，但术中在B超引导下操作，相对安全。本组资料中无1例患者出现子宫穿孔、膀胱损伤等严重并发症。
B超下引导宫腔操作的几点体会：①对手术的难度在术前应充分估计，对困难的手术应提前预约B超下引导手术，否则手术到一半才改作B超引导，等待超声医生到来时间较长，且需置尿管行膀胱内注液，浪费时间、增加患者痛苦、增加感染机会，有时甚至引起医疗纠纷。②需请有经验的超声医生配合操作。③术者不可过分依赖B超，还是要加上自已的操作感觉。本组资料人流中有1例失败，原因在于当时没充分去感觉宫腔情况，仅凭B超医生认为宫内已无残留即停止操作。④应意识到即使有B超监测也不是全部困难宫腔手术都是可以完成的，有些手术太困难，不应勉强。毕竟B超引导下跟直视操作还是有区别的。如一些组织物残留时间太长机化严重或部分环断裂的取异物术，超声引导下也未必可以成功，如勉强操作可能增加并发症，此时应改作宫腔镜。
本院开展腹部B超引导下的无痛人工流产手术，形成真正全程可视操作，弥补了传统人工流产术凭术者感觉和经验盲目操作的缺陷，使手术操作者能凭借超声的动态监视引导，直观地确定子宫的位置、宫腔深度、孕囊着床的部位，在术中又能引导吸刮器，并动态观察宫腔内情况变化，及时监测吸刮物干净与否和术后子宫的情况，可有效缩短手术时间，最大限度地减少子宫内膜过度损伤、子宫穿孔、吸宫不全等并发症的发生，使手术变得更加安全，值得推广。本文腹部B超引导下的可视人工流产定位准确，手术创伤小，时间短，出血量明显减少 ......
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