皮下注射低分子肝素钙的护理体会
【摘要】 低分子肝素钙(LMWH)是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用，与普通肝素相比，其生物利用率高，半衰期长，抗栓作用强、出血及血小板减少等并发症发生率低，因其腹部皮下注射持续时间长、副作用小，临床上应用不需要连续实验室监测，具有药理学上和临床上的优势。治疗冠状动脉综合征的临床效果已得到肯定，因而被临床上广泛应用。用法是2次/d，每12小时皮下注射给药1次即可。
【关键词】
低分子肝素钙;出血;护理
作者单位：100013北京市和平里医院心内科
低分子肝素(LMWH)由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林等抗凝药的协同作用以及老年患者血管脆性大等因素，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿、局部疼痛，增加了患者的痛苦，同时也影响了治疗效果。
1 临床资料
2010年9月至2011年9月本科对60例心肌梗死患者皮下注射低分子肝素钙治疗，男40例，女20例；年龄40～70(平均54.5)岁。其中接受低分子肝素钙治疗时间最短3 d，最长10 d。
2 护理体会
LMWH虽然较普通肝素出血的危险性小，无需实验室监测，但LMWH是一种抗凝、抗栓的药物，出现的危险性依然存在。注射局部出血是其主要的不良反应。
2.1 用药前必须全面评估 详细询问患者的过敏史和病史，为防止LMWH引起的皮肤黏膜出血，应慎用于血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，急性胃十二指肠溃疡，脑出血，严重凝血系统疾病，视网膜血管病及行手术的患者。还应避免与非甾体类抗炎药，水杨酸类药，口服抗凝药影响血小板功能的药物和血浆增容剂(右旋糖酐)等药物同时应用。在使用过程中，检查血小板计数，密切观察有无出血，血小板减少等情况。
2.2 注射部位 低分子肝素钙皮下注射的生物利用度接近100%，而肌内注射的利用度会下降，同时，肌内注射时引起疼痛，皮下血肿及硬结的症状更明显。因此，注射时应选择脐周皮下注射，以脐上下5 cm，左右10 cm范围内(除外脐周1 cm)注射，左右上下交替。2次注射点间距2 cm以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高点针头垂直(90°)刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.5～1 cm，无回血，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层，固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱褶状态，垂直皱褶法始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。
2.3 注射深浅度选择 根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约1 cm，使进入脂肪层为宜，进针过浅，药液注入皮内易引起出血和疼痛，过深则注入肌层，易形成深部血肿，机化后形成硬结。本组病例中1例老年消瘦男患者皮下脂肪薄，操作时不易捏起皮肤，针尖可能误入肌层，引起出血，血肿形成硬结，及时给予土豆片贴敷硬结处，3 d后硬结消失。
2.4 注射针头不带药 皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉0.02 ml的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面，因此在注射前针头向下，应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液。否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小瘀点和小瘀斑。把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使0.1 ml空气遗留于针管乳头部位。可大大避免药液浪费，同时保证注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。
2.5 按压时间及力度 实践证明，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长，瘀斑直径越大。注射完毕护士在拔针时应将棉签迅速按住外针眼并使之与进针方向平行，指导患者或家属用中指和食指指腹按压注射部位10 min压迫力度为皮肤下陷1～1.5 cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。
2.6 轮换间隔注射 LMWH皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，所以最好轮流注射，2次注射点间距2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直进针可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。开月梅报道采用以患者脐部为中点，做“十“字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针向上下，错开标上abcd 4个不同的位置，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。
2.7 用药后观察 用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血
2.8 出血的处理 注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者2 cm×3 cm的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5 min可减少皮下出血的发生。
3 健康教育
由于该药注射部位是腹壁前外侧，与平时常见的静脉，肌内注射部位不同，患者往往会有所顾虑，担心会特别疼或穿破内脏，当看到注射后腹部留下的小出血点及小硬结也很紧张，这种紧张的情绪及心理暗示作用不仅会使疼痛加剧，还不利于疾病的恢复。因此，在用药前医务人员应该和患者讲清楚其中的原因，哪些属于正常情况及可能会出现的异常，注射时和患者多交流以转移他们的注意力，由于患者年纪都很大，注射后要反复讲解按压方法并确定按压部位无误后方可离开。用药的整个过程中动员患者参与其中，出现异常情况及时沟通，以达到最佳的治疗效果。
4 讨论
综上所述，用药前加强健康教育，做好宣教工作，使患者充分了解药物的性质及不良反应，注射时与护士很好的配合。护理人员熟悉药物的药理作用、不良反应及处理方法。严格掌握注射部位、注射方法、按压手法等。在应用LMWH时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间和压迫力度，有规律的轮换注射部位，注射前能避免排气，大大地减少皮下出血。
参 考 文 献
[1] 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析.医药世界杂志,2005,5(6):12-13.
[2] 许秀丽，朱秀勒.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究.中华护理杂志，2003，38(1):382-383.
[3] 王爱英，金艳宏，王玲娜.低分子肝素皮下注射按压方法的研究.护理研究，2004，18(5)：852.
[4] 胡玉蕾，魏英梅，宋玉霞. 注射低分子肝素致皮下出血的防治措施.中国民康医学,2008，20(1)：342.
, 百拇医药(李静)
【关键词】
低分子肝素钙;出血;护理
作者单位：100013北京市和平里医院心内科
低分子肝素(LMWH)由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林等抗凝药的协同作用以及老年患者血管脆性大等因素，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿、局部疼痛，增加了患者的痛苦，同时也影响了治疗效果。
1 临床资料
2010年9月至2011年9月本科对60例心肌梗死患者皮下注射低分子肝素钙治疗，男40例，女20例；年龄40～70(平均54.5)岁。其中接受低分子肝素钙治疗时间最短3 d，最长10 d。
2 护理体会
LMWH虽然较普通肝素出血的危险性小，无需实验室监测，但LMWH是一种抗凝、抗栓的药物，出现的危险性依然存在。注射局部出血是其主要的不良反应。
2.1 用药前必须全面评估 详细询问患者的过敏史和病史，为防止LMWH引起的皮肤黏膜出血，应慎用于血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，急性胃十二指肠溃疡，脑出血，严重凝血系统疾病，视网膜血管病及行手术的患者。还应避免与非甾体类抗炎药，水杨酸类药，口服抗凝药影响血小板功能的药物和血浆增容剂(右旋糖酐)等药物同时应用。在使用过程中，检查血小板计数，密切观察有无出血，血小板减少等情况。
2.2 注射部位 低分子肝素钙皮下注射的生物利用度接近100%，而肌内注射的利用度会下降，同时，肌内注射时引起疼痛，皮下血肿及硬结的症状更明显。因此，注射时应选择脐周皮下注射，以脐上下5 cm，左右10 cm范围内(除外脐周1 cm)注射，左右上下交替。2次注射点间距2 cm以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高点针头垂直(90°)刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.5～1 cm，无回血，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层，固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱褶状态，垂直皱褶法始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。
2.3 注射深浅度选择 根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约1 cm，使进入脂肪层为宜，进针过浅，药液注入皮内易引起出血和疼痛，过深则注入肌层，易形成深部血肿，机化后形成硬结。本组病例中1例老年消瘦男患者皮下脂肪薄，操作时不易捏起皮肤，针尖可能误入肌层，引起出血，血肿形成硬结，及时给予土豆片贴敷硬结处，3 d后硬结消失。
2.4 注射针头不带药 皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉0.02 ml的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面，因此在注射前针头向下，应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液。否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小瘀点和小瘀斑。把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使0.1 ml空气遗留于针管乳头部位。可大大避免药液浪费，同时保证注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。
2.5 按压时间及力度 实践证明，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长，瘀斑直径越大。注射完毕护士在拔针时应将棉签迅速按住外针眼并使之与进针方向平行，指导患者或家属用中指和食指指腹按压注射部位10 min压迫力度为皮肤下陷1～1.5 cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。
2.6 轮换间隔注射 LMWH皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，所以最好轮流注射，2次注射点间距2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直进针可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。开月梅报道采用以患者脐部为中点，做“十“字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针向上下，错开标上abcd 4个不同的位置，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。
2.7 用药后观察 用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血
2.8 出血的处理 注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者2 cm×3 cm的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5 min可减少皮下出血的发生。
3 健康教育
由于该药注射部位是腹壁前外侧，与平时常见的静脉，肌内注射部位不同，患者往往会有所顾虑，担心会特别疼或穿破内脏，当看到注射后腹部留下的小出血点及小硬结也很紧张，这种紧张的情绪及心理暗示作用不仅会使疼痛加剧，还不利于疾病的恢复。因此，在用药前医务人员应该和患者讲清楚其中的原因，哪些属于正常情况及可能会出现的异常，注射时和患者多交流以转移他们的注意力，由于患者年纪都很大，注射后要反复讲解按压方法并确定按压部位无误后方可离开。用药的整个过程中动员患者参与其中，出现异常情况及时沟通，以达到最佳的治疗效果。
4 讨论
综上所述，用药前加强健康教育，做好宣教工作，使患者充分了解药物的性质及不良反应，注射时与护士很好的配合。护理人员熟悉药物的药理作用、不良反应及处理方法。严格掌握注射部位、注射方法、按压手法等。在应用LMWH时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间和压迫力度，有规律的轮换注射部位，注射前能避免排气，大大地减少皮下出血。
参 考 文 献
[1] 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析.医药世界杂志,2005,5(6):12-13.
[2] 许秀丽，朱秀勒.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究.中华护理杂志，2003，38(1):382-383.
[3] 王爱英，金艳宏，王玲娜.低分子肝素皮下注射按压方法的研究.护理研究，2004，18(5)：852.
[4] 胡玉蕾，魏英梅，宋玉霞. 注射低分子肝素致皮下出血的防治措施.中国民康医学,2008，20(1)：342.
, 百拇医药(李静)