药源性胰腺炎及其防治(2)
随着他汀类药物临床应用增加,患者服后出现腹痛、恶心呕吐、血尿淀粉酶明显升高等,除外其他因素,应考虑到AP的诊断,及早停用相关药物改用其他药物,积极治疗胰腺炎。
2.10 中草药 中草药在中医组方时因多系联合应用,逐一甄别到某一种具体药物致AP十分困难,加之民间上千年“中药无毒”的偏见,故文献报道甚少。已知[7]过量使用地龙、水蛭等可致内脏广泛出血,胰腺为最易受累器官之一。
2.11 干扰素和核苷类 以往文献中有多例应用干扰素后引起胰腺炎的报道[16-19],虽然未检索到替比夫定引起胰腺炎的报道,但已有其他核苷类似物相关的急性胰腺炎的报道[20-21]。
孙方利报道[22]的干扰素与替比夫定联用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒提示,干扰素和替比夫定联合应用,可能增加与线粒体毒性相关的不良反应发生。胰腺与肌肉均是线粒体分布较多的器官和部位。故临床上慎用干扰素与替比夫定联用。
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2.12 其他药物 莫小为报道[23]的静脉滴注藻酸双酯钠引起急性喉头水肿高度怀疑，引起急性胰腺炎一例喉头水肿及四肢末梢神经性水肿属于过敏性的不良反应,在已知的不良反应中未提及其他内脏末梢神经性水肿,现高度怀疑会引起十二指肠大乳头水肿、胰头水肿,导致或引发了急性胰腺炎。建议临床:严格控制剂量,每日静脉滴注推荐用量100 mg/d,最大用量不能超过150 mg;严格控制滴速,需缓慢滴注,滴速20滴/min,溶媒选择0.9%氯化钠注射液250 ml。强烈建议不要选择5%葡萄糖、10%葡萄糖作溶媒。
McCarter(1992)[25]报告用异维A酸治疗皮肤病引起DAP,同时并存高甘油三酯血症。Falko还经激发试验证实服普鲁卡因酰胺能引起AP。苯乙福明(降糖灵)偶致胰腺坏死。Youssef等[26]报道,质子泵抑制剂奥美拉唑亦可引起AP。亦有报告首次摄入青霉胺即发生了DAP。Rominger还见3例服甲基多巴24 h后发生了DAP。此外高价静脉营养液、静脉补钙可升高血钙,二价钙离子促进胰酶原位活化并抑制胰酶降低,甚至造成胰腺循环障碍而致病。阿片类偶可因乏特氏壶腹部痉挛而升高胰管内压,引发AP。环孢素A、苯丙胺、消胆胺、苏林达、牛磺酸、肝素、华法令、地达诺新、奥曲肽、白细胞介素2、戊双脒等在个别特异者中亦可致病,发病机制不清楚[24]。
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3 DIP的诊断、处理及预防
临床的DAP以水肿型最为常见,多数呈自限性经过,获及时确诊者50%以上停用致病药物后即可自愈。DAP预后明显优于胆石性或乙醇性AP,水肿型的病死率<3%,停药后90%自然病程<6周,极少数转为慢性。出血坏死型预后不良,因多系小样本报告,统计病死率范围在20%～80%[27]。
3.1 诊断
3.1.1 诊断AP时需具备以下3点中的2条:①具有AP特征性腹痛。②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。③AP特征性的影像学(强调CT)表现。特定情况下(如患者出现急性或慢性疾病致严重神志失常)腹痛可能无法评估,或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍时,诊断AP必须有明确的CT诊断。
3.1.2 排除其他引起胰腺炎的原因外, 如胆源性或酒精性胰腺炎等。
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3.2 处理
3.2.1 停止使用可疑药物
3.2.2 饮食、营养支持及肠道功能调理 AP患者除常规监测生命体征外,常规禁食对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。MAP患者一般于住院3~7 d内可恢复进食。SAP一旦明确诊断,患者通常数周内不能经口摄食,则应开始营养支持。
3.3 预防
预防药源性疾病的主要措施是：第一，必须重视对症用药，避免滥用药物。第二，合理使用药物，避免大剂量、超量使用。用药天数或疗程适宜。药物联合应用适宜。第三，用药过程中要密切观察药物的毒性反应。加强对药源性疾病的早期识别。第四，一旦疑及或出现药源性疾病，应立即停药并去医院诊治。
4 结语
, http://www.100md.com 随着药物在临床的广泛应用及其引起急性胰腺炎不断发生，合理使用药物得到了越来越多的重视，因此，在临床使用中应密切观察用药过程中患者的不适及在使用以上药物时要慎重，避免药源性急性胰腺炎的发生。一旦发现不适应依据临床资料以及他人用药经验,逐一排除所用的可能罹病药物或相关病因,对多药联用者应有计划地分步骤甄别,先停用最可疑的,然后再逐个对比排除,最终推知致病药物。必要时应立即采取各种方法处理。
参 考 文 献
[1] Tracie KA. Drug-induced acute pancreatitis. Proc(Bayl Univ MedCent), 2008, 21(1):77-81.
[2] 叶金朝.药源性急性胰腺炎.药物流行病学杂志，1995，4(1).
[3] 程书权，赵海川.药源性急性胰腺炎.新医学，1996，27(11).
, 百拇医药
[4] Bartels RH, Jacoby GA, LIvemere DM, et al. Acute pancreatitis due to Sulfamethoxazole-trimethoprim. South Med J,1998,91 (12):1006-1009.
[5] Denis M, Tomlirlson AJ. NSAIDs induced pancreas and gastrointestinal damage. J Clin Gastroenterol,1990,12 (Suppl 2):12220.
[6] Magill P, Ridgway PF, Conlon KC, et al. A case of probable ibuprofen-induced acute pancreatitia. JOP,2006,7 (3):311-314.
, http://www.100md.com [7] 范照冬.药源性急性胰腺炎及其相关药物.医学综述，2008，14(5).
[8] 时颖华，王大猷，李中东，等.致胰腺炎药物的文献回顾.药物不良反应杂志，2005，1.
[9] 王关苏.药物相关性胰腺炎.国外医学-消化系统疾病分册，1997，17(2).
[10] Asconape JJ. Valproate2associated pancreatitis.Epiepsia,1993,34(2):177-182.
[11] Asconape JJ, Penry JK, Dreifuss FE, et al. Valproate-asso-ciated pancreatitis. Epilepsia，1933，34(1)：117.
[12] 刘玉元,陈伟.有机磷农药中毒合并急性胰腺炎76例分析.中国工业医学杂志，2007，20(6).
[13] Herrmann R, Shaw RG, Fone DJ. Ranitidine-associated recurrent acute pancreatitis. Aust N Z J Med，1990，20：243.
[14] Abdul2 ghaffar NU, el-Sonbaty MR.Pancreatitis and rhabdomyolysis as-siociated with lovastatin-gemfibrozil therapy. J Clin Gastroenterol,1995,21 (4):340-341., http://www.100md.com(孙建明)
2.10 中草药 中草药在中医组方时因多系联合应用,逐一甄别到某一种具体药物致AP十分困难,加之民间上千年“中药无毒”的偏见,故文献报道甚少。已知[7]过量使用地龙、水蛭等可致内脏广泛出血,胰腺为最易受累器官之一。
2.11 干扰素和核苷类 以往文献中有多例应用干扰素后引起胰腺炎的报道[16-19],虽然未检索到替比夫定引起胰腺炎的报道,但已有其他核苷类似物相关的急性胰腺炎的报道[20-21]。
孙方利报道[22]的干扰素与替比夫定联用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒提示,干扰素和替比夫定联合应用,可能增加与线粒体毒性相关的不良反应发生。胰腺与肌肉均是线粒体分布较多的器官和部位。故临床上慎用干扰素与替比夫定联用。
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2.12 其他药物 莫小为报道[23]的静脉滴注藻酸双酯钠引起急性喉头水肿高度怀疑，引起急性胰腺炎一例喉头水肿及四肢末梢神经性水肿属于过敏性的不良反应,在已知的不良反应中未提及其他内脏末梢神经性水肿,现高度怀疑会引起十二指肠大乳头水肿、胰头水肿,导致或引发了急性胰腺炎。建议临床:严格控制剂量,每日静脉滴注推荐用量100 mg/d,最大用量不能超过150 mg;严格控制滴速,需缓慢滴注,滴速20滴/min,溶媒选择0.9%氯化钠注射液250 ml。强烈建议不要选择5%葡萄糖、10%葡萄糖作溶媒。
McCarter(1992)[25]报告用异维A酸治疗皮肤病引起DAP,同时并存高甘油三酯血症。Falko还经激发试验证实服普鲁卡因酰胺能引起AP。苯乙福明(降糖灵)偶致胰腺坏死。Youssef等[26]报道,质子泵抑制剂奥美拉唑亦可引起AP。亦有报告首次摄入青霉胺即发生了DAP。Rominger还见3例服甲基多巴24 h后发生了DAP。此外高价静脉营养液、静脉补钙可升高血钙,二价钙离子促进胰酶原位活化并抑制胰酶降低,甚至造成胰腺循环障碍而致病。阿片类偶可因乏特氏壶腹部痉挛而升高胰管内压,引发AP。环孢素A、苯丙胺、消胆胺、苏林达、牛磺酸、肝素、华法令、地达诺新、奥曲肽、白细胞介素2、戊双脒等在个别特异者中亦可致病,发病机制不清楚[24]。
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临床的DAP以水肿型最为常见,多数呈自限性经过,获及时确诊者50%以上停用致病药物后即可自愈。DAP预后明显优于胆石性或乙醇性AP,水肿型的病死率<3%,停药后90%自然病程<6周,极少数转为慢性。出血坏死型预后不良,因多系小样本报告,统计病死率范围在20%～80%[27]。
3.1 诊断
3.1.1 诊断AP时需具备以下3点中的2条:①具有AP特征性腹痛。②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。③AP特征性的影像学(强调CT)表现。特定情况下(如患者出现急性或慢性疾病致严重神志失常)腹痛可能无法评估,或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍时,诊断AP必须有明确的CT诊断。
3.1.2 排除其他引起胰腺炎的原因外, 如胆源性或酒精性胰腺炎等。
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3.2.1 停止使用可疑药物
3.2.2 饮食、营养支持及肠道功能调理 AP患者除常规监测生命体征外,常规禁食对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。MAP患者一般于住院3~7 d内可恢复进食。SAP一旦明确诊断,患者通常数周内不能经口摄食,则应开始营养支持。
3.3 预防
预防药源性疾病的主要措施是：第一，必须重视对症用药，避免滥用药物。第二，合理使用药物，避免大剂量、超量使用。用药天数或疗程适宜。药物联合应用适宜。第三，用药过程中要密切观察药物的毒性反应。加强对药源性疾病的早期识别。第四，一旦疑及或出现药源性疾病，应立即停药并去医院诊治。
4 结语
, http://www.100md.com 随着药物在临床的广泛应用及其引起急性胰腺炎不断发生，合理使用药物得到了越来越多的重视，因此，在临床使用中应密切观察用药过程中患者的不适及在使用以上药物时要慎重，避免药源性急性胰腺炎的发生。一旦发现不适应依据临床资料以及他人用药经验,逐一排除所用的可能罹病药物或相关病因,对多药联用者应有计划地分步骤甄别,先停用最可疑的,然后再逐个对比排除,最终推知致病药物。必要时应立即采取各种方法处理。
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[1] Tracie KA. Drug-induced acute pancreatitis. Proc(Bayl Univ MedCent), 2008, 21(1):77-81.
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[5] Denis M, Tomlirlson AJ. NSAIDs induced pancreas and gastrointestinal damage. J Clin Gastroenterol,1990,12 (Suppl 2):12220.
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[8] 时颖华，王大猷，李中东，等.致胰腺炎药物的文献回顾.药物不良反应杂志，2005，1.
[9] 王关苏.药物相关性胰腺炎.国外医学-消化系统疾病分册，1997，17(2).
[10] Asconape JJ. Valproate2associated pancreatitis.Epiepsia,1993,34(2):177-182.
[11] Asconape JJ, Penry JK, Dreifuss FE, et al. Valproate-asso-ciated pancreatitis. Epilepsia，1933，34(1)：117.
[12] 刘玉元,陈伟.有机磷农药中毒合并急性胰腺炎76例分析.中国工业医学杂志，2007，20(6).
[13] Herrmann R, Shaw RG, Fone DJ. Ranitidine-associated recurrent acute pancreatitis. Aust N Z J Med，1990，20：243.
[14] Abdul2 ghaffar NU, el-Sonbaty MR.Pancreatitis and rhabdomyolysis as-siociated with lovastatin-gemfibrozil therapy. J Clin Gastroenterol,1995,21 (4):340-341., http://www.100md.com(孙建明)