局麻药应用进展
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作者单位：133400龙井市人民医院麻醉科
目前新的局麻药陆续问世，使麻醉医生选择局麻药的范围更为广泛。但各种局麻药均有各自的特点，表现在药物的阻滞强度、作用时间长短及它的毒性反应上。布比卡因阻滞效果确切、作用时间长，但它的缺点是机体中枢神经和心脏毒性强，过量药物进入循环可致各种心律失常，且复苏相当困难。罗哌卡因与布比卡因结构相仿，麻醉效能相近，但心脏毒性明显低于布比卡因。本文介绍常用局麻药特点，简述毒性反应的防治。
1 常用局麻药
临床上依据局麻药的作用时间长短进行分类。
短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因。
中效局麻药：利多卡因。
长效局麻药：布比卡因、左旋布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。
许多证据表明，钠通道是局部麻醉药作用的关键。局部麻醉药能够同环绕钠通道的脂质膜相互作用而降低通过钠离子钠通道的传导[1]。局部麻醉药能够使神经元膜发生改变，这是因为局部麻醉药改变了膜的流动性从而导致膜膨胀，随后钠通道关闭，钠通道阻滞导致神经动作电位产生和传播衰减。目前还不知道人的动作电位必须减少百分之几，神经功能才能出现阻滞。但是，最近的动物研究提示，动作电位必须至少减少50%，才能观察出有可测量到的功能损失[2]。局部麻醉药阻滞神经纤维的作用实质上依赖于纤维的类型(大小)、膜刺激的频率和所选局麻药[3，4]。
普鲁卡因毒性小，但它的扩散和穿透力均差，因此不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润。丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。利多卡因性能稳定，起效快扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此用于各种局麻。布比卡因为长效局麻药，其起效快，作用时间长，可通过改变药物浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但其心脏毒性明显，如误入静脉或用药量过大，可导致心脏停搏，且难以复苏，美国已规定0.75%的布比卡因禁用于产科麻醉。罗哌卡因是一种新型长效局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：①产生运动阻滞与感觉阻滞的程度大于布比卡因。②较布比卡因心脏毒性低。③有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素。
2 局麻药的毒性反应
2.1 中枢神经系统毒性反应
先表现为对兴奋性传导通路抑制的消失，患者出现头晕目眩，轻度头痛，听力障碍，视力障碍(聚焦困难，复视)，耳鸣。随着中毒程度加重，出现烦躁不安，定向力障碍，眼球震颤，言语不清。更严重者可出现嗜睡，小肌肉抽搐，首先出现在面部和肢体远端，继之发展为惊厥。局麻药大剂量、快速入血时，中枢神经兴奋会迅速转为抑制，出现呼吸衰竭。给药过速易出现局麻药毒性反应，致惊厥量显著减少。此外代谢性或呼吸性酸中毒都会降低局麻药的惊厥剂量。PaCO2从25~40 mm Hg上升到65~81 mm Hg时，普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因和布比卡因致惊厥的阈值剂量下降50%。中枢神经毒性在罗哌卡因、布比卡因和利多卡因对羊的致惊厥量的比较中罗哌卡因的致惊厥量(60 mg)和血药浓度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg 和14 mg/L)，即出现CNS症状以前动物可耐受的罗哌卡因的剂量较大。
2.2 心血管系统毒性反应
出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需血药浓度的3倍，有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管毒性同时出现。局麻药可以和心肌钠通道结合，抑制心肌收缩和传导。
从鼠和兔的离体心脏以及豚鼠的心肌电生理研究可看出，与布比卡因相比，罗哌卡因对心率、心肌收缩强度、房室传导抑制较弱，较少引起心律失常，人体研究中，罗哌卡因组QRS间期延长较短，且超声心动图示罗哌卡因对心脏抑制作用较布比卡因小，关于罗哌卡因(75~200 mg)意外进入循环的报道中2例出现惊厥，但未出现心脏毒性。
2.3 局麻药的神经毒性
永久性神经损害发生率为0.02~0.07%，部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视。高浓度的利多卡因(5%)进行蛛网膜下腔阻滞后会引起一过性神经症状或持续性鞍区感觉缺失。动物实验发现，5%利多卡因会引起动物离体神经传导的永久性中断。局部麻醉或区域阻滞后的神经损伤也可能是其他原因造成的，如，穿刺针或导管的损伤，手术因素或患者体位摆放不当等。
30年来局麻药的毒性反应从0.2%降到0.01%。局麻药的毒性比较：利多卡因﹤罗哌卡因﹤左旋布比卡因﹤布比卡因。
3 局麻药毒性反应的防治
3.1 重视麻醉前准备
不管是手术简单还是复杂，是门诊或是住院患者，一定要充分做好麻醉前准备。尤其是门诊小手术患者，千万不能麻痹大意。在实施神经阻滞的地方要准备好抢救设备和药品，可以在第一时间内控制呼吸道与处理心跳骤停。对老年、体弱及高血压、冠心病患者，应特别提高警惕，不能轻视小麻醉和小手术。
3.2 局麻药中加肾上腺素问题
肾上腺素减少局麻药毒性中毒目前还无大样本数据支持，有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性。因此建议：不作为常规，如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000。加用肾上腺素的禁忌证:①糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗者。②神经损伤，感染或其他病理性改变。③术中体位，器械牵拉挤压神经。④严重内环境紊乱，如酸碱平衡失调等。
3.3 控制局麻药剂量和注意操作技术
常用局麻药剂量见表，供临床应用时参考。按教科书和药品说明书给定的剂量用药，尤其是不超过一次最大剂量范围，一般是比较安全的。麻醉医生在实施神经阻滞前易复习熟悉所操作部位的解剖，对于特殊如肥胖等患者应作好操作前评估，必要时可借助影像学辅助手段进行定位。应注意以下几点:①临床上碰到一些特殊情况，如阻滞效果不佳，需追加第二次剂量时最好间隔20~30 min,剂量为第一次用量1/2，缓慢注射，谨慎用药。②头颈部神经阻滞，局部大血管较多：剖宫产产妇硬膜外腔静脉扩张，血管丰富，局麻药吸收较快，应控制药量，边注要边后抽，缓慢注药。千万不可注入血管。③老年、小儿体弱、全身情况较差、心脏病肝肾功能欠佳，应减量。④在进行血管分布比较丰富部位的神经阻滞时，可减慢注药速度，同时将预期给药量分成若干次给予，在给药同时密切观察血压、心率等生命体征。
3.4 局麻药中毒治疗
未使用肾上腺素时发生的高血压与心动过速应警惕局麻药中毒的可能，若有心动过缓或血压下降提示局麻药严重过量。抽搐和惊厥的治疗措施：①吸氧及面罩正压呼吸。②咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg。③低血压和心衰：去氧肾上腺素1~5 μg/(kg•min)去甲肾上腺素0.02~0.2 μg/(kg•min)，垂体后叶素2~20 μg静脉注射。④呼吸心跳停止：利多卡因(或胺碘酮)及肾上腺素。⑤输注脂肪液体对布比卡因中毒有效。⑥体外循环支持生命。
参 考 文 献
[1] mateu L, Moran O, Padron R, et al ......
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