儿童陈旧孟氏骨折的手术治疗
【摘要】 目的 探讨儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗经验及临床治疗效果，总结经验，提高诊疗效果。方法 选择我院2007年1月到2011年1月行手术治疗的39例小儿陈旧性孟氏骨折患者的临床资料，对其进行回顾性分析。结果 39例患儿均随访，随访时间为4~24个月，平均15个月，39例患儿肘关节屈伸功能正常,部分患儿前臂旋转功能受限，合并桡神经症状者术后4~6月桡神经功能恢复良好，治疗效果优良率为92.3%。结论 恢复并维持正确的肱桡关系是治疗小儿陈旧性孟氏骨折的关键，可以取得良好的治疗效果。
【关键词】
儿童;陈旧性骨折;孟氏骨折;手术治疗
作者单位：034100山西省忻州市第二人民医院
儿童孟氏(Monteggia)骨折在临床上是一种较常见的儿童损伤，早期治疗并不困难，闭合复位多可获得满意的疗效。但是临床上常常由于各种原因导致延误诊治，使得儿童孟氏骨折由新鲜骨折转变为陈旧性骨折，使得畸形加重，并提高了诊治的难度。陈旧性孟氏骨折时常常伴有上肢畸形并伴有前臂旋转功能障碍，保守治疗基本无效，反而随着小儿的发育，加重畸形，因此常常需要早期手术治疗。陈旧性孟氏骨折的手术治疗方式有多种，治疗效果各家报道也不一，在临床上的治疗争议较大。然而手术治疗的目的均是恢复肘关节的正常解剖结构，使肘关节及前臂功能尽快恢复。我院自2007年1月到2011年1月共收治小儿陈旧性孟氏骨折38例，均采取手术治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2007年1月到2011年1月共收治小儿陈旧性孟氏骨折39例，男27例，女12例；年龄为4~12岁，平均(5.2±2.3)岁；所有孟氏骨折患儿均为单侧闭合性骨折，其中25例为右上肢，14例为左上肢。引起骨折的原因中22例为摔伤，7例为车祸伤，8例重物砸伤，2例为其他原因导致。伤后后至手术之间3~18周，平均3.8个月。所有患者均有不同程度的肘关节畸形、疼痛及前臂旋转受限功能障碍，其中3例合并桡神经症状。按按Bado分型分类：17例为Ⅰ型(伸直型)骨折，5例Ⅱ型(屈曲型)，14例Ⅲ型(内收型)，3例Ⅳ型(特殊型)。39患者导致陈旧性孟氏骨折的原因14例因误诊导致(其中10例误诊为尺骨骨折，3例误诊为软组织损伤，1例Ⅳ型骨折误诊为尺桡骨双骨折)；另25例患者诊断明确却治疗不当引起(其中17例没有完全复位，肱桡关节仍为半脱位；5例石膏塑形不佳，前臂旋转体位不当；3例石膏松动未及时复查)。
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1.2 手术方法
患者取仰卧位，全麻或臂丛神经阻滞，采用肘外侧切口Boyd方式从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入，显示肱桡关节及尺骨上端骨折端。清除肱桡关节间隙和上尺桡间隙处纤维瘢痕组织和增生的骨组织，松解退化变性组织，显露尺骨骨折处，对成角、重叠短缩畸形的尺骨分别采用楔形截骨和斜形截骨延长术，BadoⅢ型采用尺骨上端横形截骨,截骨后用钢板内固定，矫正畸形愈合的尺骨。复位脱位的桡骨头。术中被动屈伸肘关节，旋转前臂，能接近正常活动，肱桡关节有无明显脱位，证实手术矫正到位。环状韧带不予以重建，合并桡神经麻痹者仅仅解除压迫，不行常规探查。术后石膏托屈肘90°前臂轻度旋后位石膏固定4周，拔除固定肱桡关节的细克氏针后，行肘关节功能锻炼。
1.3 疗效评定标准
根据朱玉奎评定标准[1]:优：前臂旋转功能正常或受限30°以下；良：前臂旋转功能受限在30°~60°之间；可：前臂旋转功能受限在60°~90°之间；差：前臂旋转功能受限在90°以上，复位失败。
, http://www.100md.com
2 结果
本组39例患儿均随访，随访时间为4~24个月，平均15个月，39例患儿肘关节屈伸功能正常,部分患儿前臂旋转功能受限。其中治疗效果优为25例，良11例，可2例，差1例，39例患者中的3例合并桡神经症状者术后4~6月桡神经功能恢复良好，本组优良率为92.3%。
3 讨论
孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折伴发挠骨头脱位的一种常见的儿童前臂损伤，早期比较容易治疗，但是在临床上往往因处理不当等多种原因，导致其变成陈旧性骨折，造成治疗上的困难。陈旧性孟氏骨折严重影响了前臂旋转功能，再者儿童还处于生长发育阶段,为了后期关节功能的发育良好，需要达到解剖复位，这些目的往往需要通过手术治疗才能达到。儿童孟氏骨折有多种手术治疗方式，手术治疗的原则是矫正尺骨畸形,复位桡骨头及重建环状韧带，最终恢复肱桡关节解剖对位，固定和维持复位后肱桡关节的稳定性。陈旧性孟氏骨折多有不同程度的尺骨缩短或成角畸形，形成了桡骨头的脱位的主要因素，手术治疗的关键在于彻底矫正尺骨畸形[2]，最终达到桡骨小头复位并防止再脱位。维持复位后肱桡关节的稳定。对于孟氏骨折的手术治疗是否需要环状韧带重建术目前还存在争议，国内有学者认为[3]环状韧带对于维持桡骨头复位起关键，因此主张修复损伤的环状韧带，但是Hasler等[4]等认为完全矫正尺骨畸形是桡骨头复位和防止其脱位的关键，因此，主张不行环状韧带修复。再者修补环状韧带加大手术难度，增加手术创伤，且并不能固定桡骨小头，且容易发生术后粘连及桡骨周围骨化性肌炎造成小儿关节活动受限，影响发育，因此，我们的研制对象中均未做环状韧带重建术。陈旧性孟氏骨折合并桡神经症状多为脱位的桡骨小头、骨折或者增生的组织压迫所致，一般解除压迫神经功能即可恢复，因此无需常规行神经探查，减少手术创伤和术后粘连。我们的研究结果中39例患儿肘关节屈伸功能正常,部分患儿前臂旋转功能受限，合并桡神经症状者术后4~6月桡神经功能恢复良好，治疗效果优良率为92.3%，表明陈旧性儿童孟氏骨折应尽早进行手术治疗，行肘关节诸结构解剖复位，矫正尺骨畸形，恢复肱桡关节的正常解剖结构并早期功能恢复锻炼能获得比较满意的疗效，另外本组均未行环状韧带重建术也能能获得比较满意的疗效，表明对于陈旧性的孟氏骨折可不行环状韧带重建术也能获得明显的效果，这也与国内外的报道一致，对于此争议，还需要广大临床医生不断探讨。
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参 考 文 献
[1] 朱玉奎, 刘振英, 张友.儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗. 中华骨科杂志,1992,12:422-424.
[2] 刘庭光, 华丹, 龙玲. 儿童陈旧性孟氏骨折55例分析.九江医学,2009,24(4):34-35.
[3] 刘雪涛, 李忠, 张成进, 等.改良手术治疗儿童成旧性孟氏骨折.临床骨科杂志, 2007, 10(2):173-174.
[4] Hasler CC, Von LL, Hell AK. Open reduction, ulnar osteoromyand external fixation for chronic anteriordislocation of the head ofthe radius. J Bone JointSurg(Br),2005, 87:88-94., http://www.100md.com(祁振喜)
【关键词】
儿童;陈旧性骨折;孟氏骨折;手术治疗
作者单位：034100山西省忻州市第二人民医院
儿童孟氏(Monteggia)骨折在临床上是一种较常见的儿童损伤，早期治疗并不困难，闭合复位多可获得满意的疗效。但是临床上常常由于各种原因导致延误诊治，使得儿童孟氏骨折由新鲜骨折转变为陈旧性骨折，使得畸形加重，并提高了诊治的难度。陈旧性孟氏骨折时常常伴有上肢畸形并伴有前臂旋转功能障碍，保守治疗基本无效，反而随着小儿的发育，加重畸形，因此常常需要早期手术治疗。陈旧性孟氏骨折的手术治疗方式有多种，治疗效果各家报道也不一，在临床上的治疗争议较大。然而手术治疗的目的均是恢复肘关节的正常解剖结构，使肘关节及前臂功能尽快恢复。我院自2007年1月到2011年1月共收治小儿陈旧性孟氏骨折38例，均采取手术治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2007年1月到2011年1月共收治小儿陈旧性孟氏骨折39例，男27例，女12例；年龄为4~12岁，平均(5.2±2.3)岁；所有孟氏骨折患儿均为单侧闭合性骨折，其中25例为右上肢，14例为左上肢。引起骨折的原因中22例为摔伤，7例为车祸伤，8例重物砸伤，2例为其他原因导致。伤后后至手术之间3~18周，平均3.8个月。所有患者均有不同程度的肘关节畸形、疼痛及前臂旋转受限功能障碍，其中3例合并桡神经症状。按按Bado分型分类：17例为Ⅰ型(伸直型)骨折，5例Ⅱ型(屈曲型)，14例Ⅲ型(内收型)，3例Ⅳ型(特殊型)。39患者导致陈旧性孟氏骨折的原因14例因误诊导致(其中10例误诊为尺骨骨折，3例误诊为软组织损伤，1例Ⅳ型骨折误诊为尺桡骨双骨折)；另25例患者诊断明确却治疗不当引起(其中17例没有完全复位，肱桡关节仍为半脱位；5例石膏塑形不佳，前臂旋转体位不当；3例石膏松动未及时复查)。
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1.2 手术方法
患者取仰卧位，全麻或臂丛神经阻滞，采用肘外侧切口Boyd方式从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入，显示肱桡关节及尺骨上端骨折端。清除肱桡关节间隙和上尺桡间隙处纤维瘢痕组织和增生的骨组织，松解退化变性组织，显露尺骨骨折处，对成角、重叠短缩畸形的尺骨分别采用楔形截骨和斜形截骨延长术，BadoⅢ型采用尺骨上端横形截骨,截骨后用钢板内固定，矫正畸形愈合的尺骨。复位脱位的桡骨头。术中被动屈伸肘关节，旋转前臂，能接近正常活动，肱桡关节有无明显脱位，证实手术矫正到位。环状韧带不予以重建，合并桡神经麻痹者仅仅解除压迫，不行常规探查。术后石膏托屈肘90°前臂轻度旋后位石膏固定4周，拔除固定肱桡关节的细克氏针后，行肘关节功能锻炼。
1.3 疗效评定标准
根据朱玉奎评定标准[1]:优：前臂旋转功能正常或受限30°以下；良：前臂旋转功能受限在30°~60°之间；可：前臂旋转功能受限在60°~90°之间；差：前臂旋转功能受限在90°以上，复位失败。
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2 结果
本组39例患儿均随访，随访时间为4~24个月，平均15个月，39例患儿肘关节屈伸功能正常,部分患儿前臂旋转功能受限。其中治疗效果优为25例，良11例，可2例，差1例，39例患者中的3例合并桡神经症状者术后4~6月桡神经功能恢复良好，本组优良率为92.3%。
3 讨论
孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折伴发挠骨头脱位的一种常见的儿童前臂损伤，早期比较容易治疗，但是在临床上往往因处理不当等多种原因，导致其变成陈旧性骨折，造成治疗上的困难。陈旧性孟氏骨折严重影响了前臂旋转功能，再者儿童还处于生长发育阶段,为了后期关节功能的发育良好，需要达到解剖复位，这些目的往往需要通过手术治疗才能达到。儿童孟氏骨折有多种手术治疗方式，手术治疗的原则是矫正尺骨畸形,复位桡骨头及重建环状韧带，最终恢复肱桡关节解剖对位，固定和维持复位后肱桡关节的稳定性。陈旧性孟氏骨折多有不同程度的尺骨缩短或成角畸形，形成了桡骨头的脱位的主要因素，手术治疗的关键在于彻底矫正尺骨畸形[2]，最终达到桡骨小头复位并防止再脱位。维持复位后肱桡关节的稳定。对于孟氏骨折的手术治疗是否需要环状韧带重建术目前还存在争议，国内有学者认为[3]环状韧带对于维持桡骨头复位起关键，因此主张修复损伤的环状韧带，但是Hasler等[4]等认为完全矫正尺骨畸形是桡骨头复位和防止其脱位的关键，因此，主张不行环状韧带修复。再者修补环状韧带加大手术难度，增加手术创伤，且并不能固定桡骨小头，且容易发生术后粘连及桡骨周围骨化性肌炎造成小儿关节活动受限，影响发育，因此，我们的研制对象中均未做环状韧带重建术。陈旧性孟氏骨折合并桡神经症状多为脱位的桡骨小头、骨折或者增生的组织压迫所致，一般解除压迫神经功能即可恢复，因此无需常规行神经探查，减少手术创伤和术后粘连。我们的研究结果中39例患儿肘关节屈伸功能正常,部分患儿前臂旋转功能受限，合并桡神经症状者术后4~6月桡神经功能恢复良好，治疗效果优良率为92.3%，表明陈旧性儿童孟氏骨折应尽早进行手术治疗，行肘关节诸结构解剖复位，矫正尺骨畸形，恢复肱桡关节的正常解剖结构并早期功能恢复锻炼能获得比较满意的疗效，另外本组均未行环状韧带重建术也能能获得比较满意的疗效，表明对于陈旧性的孟氏骨折可不行环状韧带重建术也能获得明显的效果，这也与国内外的报道一致，对于此争议，还需要广大临床医生不断探讨。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 朱玉奎, 刘振英, 张友.儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗. 中华骨科杂志,1992,12:422-424.
[2] 刘庭光, 华丹, 龙玲. 儿童陈旧性孟氏骨折55例分析.九江医学,2009,24(4):34-35.
[3] 刘雪涛, 李忠, 张成进, 等.改良手术治疗儿童成旧性孟氏骨折.临床骨科杂志, 2007, 10(2):173-174.
[4] Hasler CC, Von LL, Hell AK. Open reduction, ulnar osteoromyand external fixation for chronic anteriordislocation of the head ofthe radius. J Bone JointSurg(Br),2005, 87:88-94., http://www.100md.com(祁振喜)