经腹超声监护在高危宫腔手术中的应用体会
【摘要】 目的 探讨经腹超声监护在经阴道宫腔手术中的应用价值。方法 对106例经阴道宫腔手术患者进行术中超声监护。结果 困难人流术72例，羊膜腔穿刺引产术6例，胎物残留清除术12例,疑难取环术10例，上环术6例。一次手术成功105例，失败1例，成功率99.6%。结论 超声监护下行高危宫腔操作克服了常规手术操作的盲目性和危险性，此种方法值得基层医院推广应用。
【关键词】
超声监护;宫腔手术
作者单位：528244广东省佛山市南海区第三人民医院功能科
通讯作者：闭安业 E-mail:anye386@163.com
经阴道宫腔手术如人流术、取环术、清宫术和羊膜腔穿刺术是妇科最常见的手术操作，当存在某些病理或生理因素时,由于手术难度的增加, 盲目操作给患者带来严重不良后果。而疑难的或特殊的宫腔手术在经腹部超声引导下进行, 可以提高手术的成功率与手术的安全性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源2008年5月至2011年6月，选择本院或外院进行一次或一次以上常规宫腔操作失败的病例和临床诊断有高危因素的病例，共106例,年龄18～56岁,其中:①困难人流术72例。②羊膜腔穿刺引产术6例均为第一次常规穿刺失败。③胎物残留清除术12例, 其中常规刮宫一次8例，2次2例，3次1例。④疑难取环术10例，其中常规取环失败1次5例,2 次3例,3次2例(绝经后1～3年)。⑤上环术6例，均为子宫过度屈曲。
1.2 仪器 PHILIPS EnVisor型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5 MHz。
1.3 方法 手术前患者适度充盈膀胱, 必要时可膀胱注水达到此目的。患者取膀胱截石位, 常规消毒、铺巾。手术前, 先由超声医师用超声仪器在患者下腹部作纵、横切面扫查, 以确定子宫位置、大小、子宫内异常回声改变情况以及与宫腔的关系, 并根据不同的手术作出不同的监护。手术中, 引导手术器械到达相应部位, 并严密注意器械在宫腔内的位置, 跟踪其走向, 随时将器械位置告诉手术医师。注意观察宫腔内的异常变化, 防止子宫穿孔等手术并发症的发生, 引导手术顺利完成。手术完毕, 仔细观察宫腔及盆腔有无异常声像, 并及时告之手术医师, 以确保手术安全。
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2 结果
本组一次手术成功105例，取环术失败1例，成功率99.06%。
2.1 困难人流术 共72例,均为一次以上空吸。B 超检查发现双子宫12例，双角子宫7例,纵膈子宫6例，宫角部妊娠13例，子宫肌瘤合并早孕11例；其余病例均为子宫过度倾屈。在B 超监视下,确定孕囊位置,引导吸管到达孕囊部位再行吸宫,手术均一次成功。
2.2 胎物残留清除术 B 超诊断宫内胎物残留12例,其中5例为过期流产清宫术后,3例为常规人流术后,2例为药流清宫术后,2例为正常产后胎盘残留。在B 超监视下,确定残留物附着部位后,引导器械到达残留物部位,进行钳刮清宫,至宫腔内无异常反射回声。术后复查均恢复正常。
2.3 羊膜腔穿刺术 共6例, 其中4例为死胎，均为第一次羊膜腔穿刺失败。在B超监视下,选择羊水最大腔经,距离皮肤最近,尽量避开胎盘或选择胎盘最薄处作为穿刺点,监视穿刺针进入羊膜腔的经路,可以避开胎儿,完成注药过程。6例全部成功。
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2.4 疑难取环术 常规取环失败10例,其中5例B 超显示节育环偏离宫腔中心位置,一部分嵌入宫壁,4例显示环变形,1例在门诊取环时已感环断裂。在B 超监视下,术者持取环器或长弯血管钳探入宫腔,勾夹节育环或游离断端,慢慢牵拉取出节育环,均成功取出。术后未发生大出血、子宫穿孔及残留等并发症。取环术中失败1例，为节育器嵌入肌层，取环术中节育器断裂，取出大部分节育器后，少部分残留肌层，因距离子宫浆膜层较近，手术极其危险而中止手术。
2.5 上环术6例,由于子宫位置过度屈曲,常规上环均失败。在B超导视下,术者持器械沿宫腔方向先将子宫撬至水平位,然后再上环。
3 讨论
3.1 常规人流术造成空吸和失败的原因很多，其主要原因有孕囊位于子宫角，子宫畸形、子宫肌瘤、子宫过度倾屈以及因子宫穿孔而终止手术者[1]。B超监测结合探针定位，可清楚显示孕囊位置，清楚引导吸管到达孕囊部位，从而保证了手术顺利进行。与传统操作方法相比, 超声监测下手术最大的优点为操作准确,避免了穿孔及不必要的反复操作造成的损伤, 并减少了漏吸、残留、误吸等其他手术并发症。李荣等[2]也认为B超监测下手术安全有效。因此，我们认为在高危人流和清宫术时，如条件允许应常规进行B超监测。
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3.2 传统的人工流产术、药物流产术和正常产后有无宫内残留物，如不作B超复查极易漏诊。本组残留时间最长为32 d, 有3例伴有宫腔感染。宫内残留越长, 胚胎组织与宫壁粘连较紧, 且大部分在子宫角附近。采用传统的清宫术, 一次清宫干净有一定难度, 另外手术时间较长, 患者疼痛较重不予配合。我们通过超声监测下进行清宫术, 在介质回声的提示下, 使术者可清晰地见到器械刮取组织的情况, 因而减少了盲目的反复刮取过程, 故手术时间明显缩短, 一般仅3～5 min, 患者疼痛减轻, 防止了漏刮, 达到一次清宫干净, 避免因多次清宫增加感染的机会。术中及术后常规观察并测量宫腔线,发现当宫腔线较均匀一致, 宽度在18 mm 以下时, 可证明宫腔内无组织残留, 从而提高了手术的准确性及安全性。
3.3 疑难取环时常是妇科临床中较棘手的问题。B 超检查有助于监测节育器在宫内的位置，了解有无并发症，而且不受节育器制作材料能否透光的限制，均可显示[3]。困难取环的手术中, 应用超声监护能显示节育器与子宫的关系, 可以清晰地显示宫腔内节育器随器械牵拉、移动、取出的全过程,大大提高取环的成功率。如环断裂或有部分环嵌顿，则能伸入较尖锐器械如血管钳进入宫腔前拉出而不损伤子宫。所以对于疑难取环，不要强行盲目钩取，应常规B 超检查，发现环异常和定位后再在B 超监视下进行取环。此外, 对于子宫位置过度屈曲,常规上环失败者,可以在超声导视下,较好地将环引导到指定位置,提高上环准确性。
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3.4 B 超导视下行羊膜腔穿刺引产术提高了成功率，减少了反复穿刺和改用阴道羊膜腔外注药，从而减少了感染和出血等并发症。
总之，超声监视下进行高危宫腔手术，能动态观察宫壁、宫腔、手术器械及操作的全过程，指示术者宫腔内操作的方向和深度，缩短了手术时间，减少了重复操作，减少了损伤，克服了常规手术操作的盲目性和危险性。此种方法简便，效果较好，值得在基层医院推广应用。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:60.
[2] 李荣，郭文斌，王延宏,等.超声引导下无痛人工流产术的临床应用价值.中国超声诊断杂志，2006,7(1)：63-64.
[3] 周永昌，郭万学主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社，2002：1308.
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【关键词】
超声监护;宫腔手术
作者单位：528244广东省佛山市南海区第三人民医院功能科
通讯作者：闭安业 E-mail:anye386@163.com
经阴道宫腔手术如人流术、取环术、清宫术和羊膜腔穿刺术是妇科最常见的手术操作，当存在某些病理或生理因素时,由于手术难度的增加, 盲目操作给患者带来严重不良后果。而疑难的或特殊的宫腔手术在经腹部超声引导下进行, 可以提高手术的成功率与手术的安全性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源2008年5月至2011年6月，选择本院或外院进行一次或一次以上常规宫腔操作失败的病例和临床诊断有高危因素的病例，共106例,年龄18～56岁,其中:①困难人流术72例。②羊膜腔穿刺引产术6例均为第一次常规穿刺失败。③胎物残留清除术12例, 其中常规刮宫一次8例，2次2例，3次1例。④疑难取环术10例，其中常规取环失败1次5例,2 次3例,3次2例(绝经后1～3年)。⑤上环术6例，均为子宫过度屈曲。
1.2 仪器 PHILIPS EnVisor型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5 MHz。
1.3 方法 手术前患者适度充盈膀胱, 必要时可膀胱注水达到此目的。患者取膀胱截石位, 常规消毒、铺巾。手术前, 先由超声医师用超声仪器在患者下腹部作纵、横切面扫查, 以确定子宫位置、大小、子宫内异常回声改变情况以及与宫腔的关系, 并根据不同的手术作出不同的监护。手术中, 引导手术器械到达相应部位, 并严密注意器械在宫腔内的位置, 跟踪其走向, 随时将器械位置告诉手术医师。注意观察宫腔内的异常变化, 防止子宫穿孔等手术并发症的发生, 引导手术顺利完成。手术完毕, 仔细观察宫腔及盆腔有无异常声像, 并及时告之手术医师, 以确保手术安全。
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2 结果
本组一次手术成功105例，取环术失败1例，成功率99.06%。
2.1 困难人流术 共72例,均为一次以上空吸。B 超检查发现双子宫12例，双角子宫7例,纵膈子宫6例，宫角部妊娠13例，子宫肌瘤合并早孕11例；其余病例均为子宫过度倾屈。在B 超监视下,确定孕囊位置,引导吸管到达孕囊部位再行吸宫,手术均一次成功。
2.2 胎物残留清除术 B 超诊断宫内胎物残留12例,其中5例为过期流产清宫术后,3例为常规人流术后,2例为药流清宫术后,2例为正常产后胎盘残留。在B 超监视下,确定残留物附着部位后,引导器械到达残留物部位,进行钳刮清宫,至宫腔内无异常反射回声。术后复查均恢复正常。
2.3 羊膜腔穿刺术 共6例, 其中4例为死胎，均为第一次羊膜腔穿刺失败。在B超监视下,选择羊水最大腔经,距离皮肤最近,尽量避开胎盘或选择胎盘最薄处作为穿刺点,监视穿刺针进入羊膜腔的经路,可以避开胎儿,完成注药过程。6例全部成功。
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2.4 疑难取环术 常规取环失败10例,其中5例B 超显示节育环偏离宫腔中心位置,一部分嵌入宫壁,4例显示环变形,1例在门诊取环时已感环断裂。在B 超监视下,术者持取环器或长弯血管钳探入宫腔,勾夹节育环或游离断端,慢慢牵拉取出节育环,均成功取出。术后未发生大出血、子宫穿孔及残留等并发症。取环术中失败1例，为节育器嵌入肌层，取环术中节育器断裂，取出大部分节育器后，少部分残留肌层，因距离子宫浆膜层较近，手术极其危险而中止手术。
2.5 上环术6例,由于子宫位置过度屈曲,常规上环均失败。在B超导视下,术者持器械沿宫腔方向先将子宫撬至水平位,然后再上环。
3 讨论
3.1 常规人流术造成空吸和失败的原因很多，其主要原因有孕囊位于子宫角，子宫畸形、子宫肌瘤、子宫过度倾屈以及因子宫穿孔而终止手术者[1]。B超监测结合探针定位，可清楚显示孕囊位置，清楚引导吸管到达孕囊部位，从而保证了手术顺利进行。与传统操作方法相比, 超声监测下手术最大的优点为操作准确,避免了穿孔及不必要的反复操作造成的损伤, 并减少了漏吸、残留、误吸等其他手术并发症。李荣等[2]也认为B超监测下手术安全有效。因此，我们认为在高危人流和清宫术时，如条件允许应常规进行B超监测。
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3.2 传统的人工流产术、药物流产术和正常产后有无宫内残留物，如不作B超复查极易漏诊。本组残留时间最长为32 d, 有3例伴有宫腔感染。宫内残留越长, 胚胎组织与宫壁粘连较紧, 且大部分在子宫角附近。采用传统的清宫术, 一次清宫干净有一定难度, 另外手术时间较长, 患者疼痛较重不予配合。我们通过超声监测下进行清宫术, 在介质回声的提示下, 使术者可清晰地见到器械刮取组织的情况, 因而减少了盲目的反复刮取过程, 故手术时间明显缩短, 一般仅3～5 min, 患者疼痛减轻, 防止了漏刮, 达到一次清宫干净, 避免因多次清宫增加感染的机会。术中及术后常规观察并测量宫腔线,发现当宫腔线较均匀一致, 宽度在18 mm 以下时, 可证明宫腔内无组织残留, 从而提高了手术的准确性及安全性。
3.3 疑难取环时常是妇科临床中较棘手的问题。B 超检查有助于监测节育器在宫内的位置，了解有无并发症，而且不受节育器制作材料能否透光的限制，均可显示[3]。困难取环的手术中, 应用超声监护能显示节育器与子宫的关系, 可以清晰地显示宫腔内节育器随器械牵拉、移动、取出的全过程,大大提高取环的成功率。如环断裂或有部分环嵌顿，则能伸入较尖锐器械如血管钳进入宫腔前拉出而不损伤子宫。所以对于疑难取环，不要强行盲目钩取，应常规B 超检查，发现环异常和定位后再在B 超监视下进行取环。此外, 对于子宫位置过度屈曲,常规上环失败者,可以在超声导视下,较好地将环引导到指定位置,提高上环准确性。
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3.4 B 超导视下行羊膜腔穿刺引产术提高了成功率，减少了反复穿刺和改用阴道羊膜腔外注药，从而减少了感染和出血等并发症。
总之，超声监视下进行高危宫腔手术，能动态观察宫壁、宫腔、手术器械及操作的全过程，指示术者宫腔内操作的方向和深度，缩短了手术时间，减少了重复操作，减少了损伤，克服了常规手术操作的盲目性和危险性。此种方法简便，效果较好，值得在基层医院推广应用。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:60.
[2] 李荣，郭文斌，王延宏,等.超声引导下无痛人工流产术的临床应用价值.中国超声诊断杂志，2006,7(1)：63-64.
[3] 周永昌，郭万学主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社，2002：1308.
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