肺保护性机械通气联合还原型谷胱甘肽治疗急性肺损伤的临床观察(2)
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1.2 研究方法 将符合1999年中华医学会呼吸病分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组42例，对照组39例。患者入院后积极治疗原发病(如纠正休克、广谱有效的抗感染治疗严重感染等)，维持液体平衡，加强营养支持及对症等综合治疗。所有患者均应用PB840型呼吸机进行肺保护性机械通气,通气模式选择同步间歇指令通气(SIMV)参数为:呼吸频率(RR)为12～20次/min,潮气量(VT)6～10 ml/kg,吸呼比(I∶E) 1∶1.5～2.5,FiO2 0.4～1.0,根据呼吸力学监测结果保持平台压(Pplat) 35 cmH2O以下，根据肺容积低于PV曲线高位转折点压力水平调整, PEEP由5 cmH2O开始逐渐增加,结合PV曲线选择最佳PEEP, PEEP 5～20 cmH2O。治疗组在常规治疗的基础上联用还原型谷胱甘肽注射液(山东绿叶制药公司生产)，1.8 g/d,疗程5 d。常规心电监测、脉搏、血压、中心静脉压、血氧饱和度等,每天复查动脉血气分析并计算氧合指数,血常规、肝肾生化。每1～2 d复查胸片、心电图等。记录患者住ICU时间、住院时间及患者的预后,患者死亡率。比较治疗前、治疗5 d后动脉血气分析数据和氧合指数、炎症细胞变化，以及两组病例疗效比较。
1.3 疗效判断 按以下标准判断疗效:①显效：患者一般情况好转，动脉血气分析指标恢复正常或氧合指数升至300 mm Hg以上，胸片提示肺部病变明显吸收。②有效：一般情况好转,氧合指数升高但未达到300 mm Hg，胸片提示肺部病变部分吸收。③无效：全身状况无好转甚至恶化,胸片示肺部病变无改善或者进展、氧合指数无变化或下降。
1.4 统计学方法 全部数据均经SPSS 13.0统计软件处理。数据用(x±s) 表示,两样本率之间的比较用χ2检验, 率以百分数(%)表示，计量资料均数之间的比较用t检验。
2 结果
2.1 动脉血气及炎症指标变化 经治疗5 d后,治疗的PaO2、PaCO2、氧合指数显著高于对照组,白细胞计数低于对照组(P< 0.01),见表1。
2.2 疗效比较 治疗5 d后,治疗组较对照组有效率明显升高，差异有统计学意义(P<0.01),见表2。
2.3 预后 治疗组与对照组相比,住ICU时间、住院时间缩短,而死亡率明显降低,见表3。
在治疗过程中死亡30例,其中死于多脏器功能不全16例，死于感染性休克9例,死于弥漫性血管内凝血(DIC)5例。其中治疗组死亡11例，对照组死亡19例。
3 讨论
ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症[2]。机械通气是治疗ARDS必不可少的重要手段,机械通气本身也可引起肺损伤及已损伤的肺损伤加重,即呼吸机所致肺损伤(Ventilantor Induced Lung Injury, VILI), VILI已成为影响ARDS预后的因素之一。因而，近年提出了以“小潮气量,最佳呼气末正压(PEEP) ”为主要内容的肺保护性通气策略[3,4]。保护性通气策略采用小潮气量,合适PEEP，有效控制气道平台压力35 cmH2O以下,从而避免VILI。实施肺保护性通气时可允许一定程度的高碳酸血症，若pH<7.20,则可适当补碳酸氢钠，合适水平的PEEP是治疗ARDS的重要手段,可以消除塌陷 肺泡复张而产生的剪切力,减轻肺损伤,同时增加功能残气量,减少分流从而改善低氧血症。本研究采用保护性通气策略，根据肺容积低于PV曲线高位转折点压力水平调整最适合的个体化的PEEP,在治疗过程中PEEP随时调整, 随着患者病情的变化, PEEP可上下调,以不影响心排量和明显改善氧合指数为原则。
ALI/ARDS是机体炎症反应失控的结果，即全身炎症反应综合征/代偿性抗炎症反应综合征失衡的严重结果,核转录因子NFκB、肿瘤坏死因子TNFα在炎症级联反应中发挥重要作用[5]，进而启动包括肿瘤坏死因子(TNFα)、白介素6、白介素8等等一系列参与炎症反应细胞因子的高水平表达[6]。还原型谷胱甘肽是含有巯基(SH)的三肽类化合物，在人体内具有活化氧化还原系统，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。还原型谷胱甘肽参与体内三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量，起到辅酶作用。还原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶。还原型谷胱甘肽能激活体内的SH酶等，促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢，以调节细胞膜的代谢过程。还原型谷胱甘肽参与多种外源性、内源性有毒物质结合生成减毒物质。研究表明还原型谷胱甘肽对肺缺血再灌注损伤有保护作用，它能减少肺组织中TNFα、NFκB的表达[7]。还原型谷胱甘肽能抑制TNFα、NFκB在肺组织中的表达。其机制可能是还原型谷肽甘肽可直接消除氧自由基、过氧化氢及羟自由基，还可以与白细胞在氧应激时产生的髓过氧化酶衍生氧化物如次氯酸、氯胺等反应，阻止其进一步参与氧自由基生成反应。还原型谷肽甘肽可抑制IkB磷酸化，从而减少活化NFkB，控制基因转录，抑制相关细胞因子合成如TNFα、ICAM1等合成[8],显著减轻其对肺的直接及继发损伤。
通过应用还原型谷胱甘肽治疗急性肺损伤机械通气患者观察以评价还原型谷胱甘肽在ALI/ARDS机械通气的肺保护及防治多器官功能障碍综合征(MODS)、降低病死率中的作用。还原型谷胱甘肽是一种广谱的抗炎症反应药物,它可以从不同方向,多环节抑制过度的炎症反应。在积极治疗原发病的基础上,予肺保护性通气联合还原型谷胱甘肽有助于改入组的2型糖尿病患者按糖尿病病程分为4组，1组为初次诊断的病程<1年；2组为病程1～5年；3组为病程5～10年；4组为病程>10年。按年龄分为5组：l组为年龄<40岁；2组年龄40～50岁；3组年龄50～60岁；4组年龄60～70岁；5组年龄>70岁。进行振动感觉阈值比较及触觉比较。被检查者在安静、轻松的状态下接受检查，室温保持在(24±2)℃，检查过程中被检查者不能看到所测试的部位，所有检查均由统一操作者使用相同仪器完成。
善ALI患者的呼吸功能及预后。
参 考 文 献
[1] 王辰.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征//陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北 京:人民卫生出版社，2008:150155.
[2] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤//急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，282：2127.
[3] 俞森洋.机械通气策略.中华内科杂志，2003，42(7)：512514.
[4] 刘叉宁，解立新.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征近年来国内研究进展.中华结核和呼吸杂志，2004，27(1)：810 ......
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