闭合复位经皮弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折(2)
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1.3 临床疗效评价 根据Flynn等[4]髓内针治疗下肢骨折的评分标准：优：骨折处无疼痛，无明显短缩、成角或旋转畸形，功能正常，髋、膝、踝关节屈伸功能正常；良：骨折处无疼痛或轻微疼痛，短缩畸形<1 cm，成角或旋转<5°，髋、膝、踝关节屈伸功能正常；可：骨折处轻度疼痛，短缩畸形<2 cm，关节活动轻度受限。
2 结果
所有病例均获得随访，平均随访时间为8.2个月(6.5~19月)(如图1)。平均随访4周时摄片发现骨折端有骨痂生长。骨折平均愈合时间为10.4周(8~12周)。除4例单侧有针尾皮肤软组织刺激症外，没有发生深部感染。骨折愈合情况：骨折愈合率为100%。末次随访时疗效评价：优14例，良8例，其中5例骨折成角愈合小于5°，3例下肢长度缩短不足1 cm，无旋转畸形，优良率为100%。所有病例的患侧膝关节活动度与健侧相仿。所有病例均于术后6~8个月取出髓内钉，取针时发现环绕骨痂丰富，骨折线消失。取钉术后无并发症，无再骨折。
图1
男孩，6岁，右股骨近端1/3骨折并移位 a 术前；b 术后即刻；c 术后1年随访，骨折完全愈合，对位对线良好。
3 讨论
4~14岁儿童的股骨干骨折，传统采用牵引髋人字石膏固定，但牵引、石膏外固定存在患儿住院时间长，患肢功能恢复慢，畸形愈合发生率高等缺点。在过去20年间，儿童骨科医生采取了一系列治疗措施来避免长时间石膏固定及其并发症的发生。应用钢板螺钉内固定、外固定支架和实心交锁髓内钉治疗的成功经验屡见报道。但钢板内固定存在创伤大、破坏骨折愈合环境、骨折愈合慢的不足。外支架固定则限制膝关节活动，存在较高的再骨折发生率和钉道感染率。顺行实心交锁髓内钉有导致股骨头缺血坏死、大粗隆生长停滞和髋内翻等缺点。弹性髓内钉既能帮助骨折复位与固定，又不干扰骨折端血供，不破坏骨骺板及股骨头血供。同时，应用弹性固定的原理，消除了应力遮挡效应，有利于早期活动及功能恢复。与其他手术方式相比，其创伤和瘢痕更小[4]。近年来，弹性髓内钉在国内被广泛应用于儿童四肢长骨骨折[5]。
3.1 适应证和禁忌证
ESIN适用于2~18岁儿童的四肢长骨骨折和复发性骨折，尤其适用于骨干中段横行骨折[6]；对于粉粹性及长斜形骨折要慎重选择。可用于成骨不全和单房性骨囊肿[7]等的治疗。ESIN禁用于：①年龄小于2岁儿童。②可能造成感染的开放性骨折。③关节内骨折。④局部软组织有急慢性感染。⑤恶性肿瘤等。
3.2 术前准备
术前需要一套股骨全长的带有比例尺的正侧位X线片，必要时需拍摄健侧进行对照，以便测量股骨髓腔狭部的最小直径，从而决定需要植入的髓内针直径。通过健侧对照片还能估计出髓内钉所需植入的长度，确定髓内钉预弯顶点的位置。
根据骨折所在的位置，决定进钉的方向：当骨折位于股骨干上1/3、中1/3时，采用逆行进钉；当骨折位于股骨干下1/3时，则采用顺行进钉。
术前将病儿放在牵引床上施加牵引后通过C臂机进行透视，除了了解和调整骨折对位对线情况外，还要注意恢复患肢长度，尤其是纠正旋转移位畸形。
牵引复位完成后常规经C臂机透视标记股骨两端骨骺板以及骨折的部位，以便确定进针点，再次估计进针长度，确定弹性髓内针弧度的顶点位置。
弹性髓内针固定长管骨的原理是通过经预弯的髓内针在髓腔内起三点复位内夹板的作用来恢复骨折对位对线的，因此折弯的顶点必须紧靠在骨折的部位，而且两根髓内针预弯的弧度(三倍管腔直径)必须相等，弹性钉的直径必须相同(约为髓腔最狭部内径40%)才能获得平衡、稳定的骨折复位和固定，避免骨折成角移位[3]。
3.3 术中操作
术中应充分利用C臂机从正位和侧位来证实髓内针所在的位置和针头延伸到的部位，确保髓内针在髓腔，针头未凿穿骺板或干骺端皮质到周围软组织里。术中进钉时不宜将钉子大幅度转动，否则容易造成两钉体之间相互盘绕，失去了三点支撑复位，弹性固定的作用。术中如需调整钉头的方向，须在进钉或退钉的过程中通过小幅度旋转逐步调整，才不会使经预弯的钉子重新变直。
3.4 术后处理
由于弹性髓内钉本身属于非坚强固定，当患儿年龄小，自制力差，或骨折呈长斜形或轻度粉碎性，骨折欠稳定时，宜在术后行超髋关节长腿石膏固定以增加骨折端的稳定性。一般于术后3~4周摄片提示有少量骨痂形成即可拆除，对日后膝关节活动度无不利影响。Flynn等[4]报道，58例4~16岁股骨干骨折，未做外固定17例中有3 例术后骨折移位，因此，作者认为对于不稳定骨折可以用牵引或石膏固定来弥补弹性髓内针的不足。Sink等[8]认为对不稳定骨折应用弹性髓内针后予以石膏制动是有帮助的，可以有效减轻股四头肌痉挛，一旦症状减轻就可以开始肌肉收缩功能锻炼。而弹性髓内针的弹力构型允许骨折端有轻微的活动，从而实现最佳的骨折愈合。
3.5 并发症预防
3.5.1 钉尾疼痛刺激 以往为了方便钉子取出，并防止钉子随股骨生长而没入骨髓腔，常规将钉尾向外折弯一定角度，如此则容易在膝关节伸屈活动中搔刮周围软组织，形成滑囊，甚至造成炎症感染。Narayanan等[9]发现钉尾至骨面的距离超过10 mm比不足10 mm发生症状的概率高4.5倍，膝关节恢复到功能活动度晚3周。目前主张将钉尾留出1.0~1.5 cm，轻微折弯或不折弯，任钉尾贴在股骨髁上的斜坡上，并不翘起，这样就可避免发生钉尾刺激症[9]。但仍然会有钉尾因骨干生长而退缩进入骨髓腔或因骨折粉碎压缩而使钉体退出之虞。AO公司新近研制出的叫作Endcap的外带螺纹的尾帽，套在钉尾可以防止上述情况发生[10]。本组病例中有4例发生轻度的钉尾刺激，未因此而提前取出钉子，通过改进方法后未再发生。
3.5.2 骨折再次移位 主要原因有：①使用了两枚直径不同的髓内钉。②使用小于适宜直径的髓内钉。③两钉的弧度半径以及弧顶的位置不对称。④骨折粉碎范围大于周径的25%，骨折发生短缩和成角移位导致髓内针退出。⑤进钉时过度扭转导致钉体相互缠绕。因此，在手术过程中应注意选择合适大小的髓内针，术前需根据股骨髓腔直径及骨折部位对预弯弧度进行设计，同时避免针体缠绕。
4 小结
钛质弹性髓内针闭合复位经皮固定治疗儿童股骨干骨折，既具有髓内固定损伤小、不干扰骨折端血循环，又不损伤骨骺；骨折部位存在微动，应力遮挡小，有利于骨痂形成。同时具有骨折愈合及患肢功能恢复快、并发症少等优点。
参 考 文 献
[1] Beaty JH, Kasser JR ......
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