内镜直视下扩张治疗食管狭窄32例临床分析
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【摘要】 目的 内镜直视下对临床各种原因造成的食管狭窄进行扩张治疗。方法 2006年2月至2010年3月，我院消化内镜中心对32例不同程度的食管狭窄患者应用Savary扩张器进行扩张治疗。结果 32例均有明显疗效，扩张治疗后吞咽困难Ⅱ级变为0级5例，Ⅲ级变为Ⅱ级4例，Ⅲ级变为I级21例，Ⅳ级变为Ⅱ级1例，Ⅳ级变为Ⅲ级1例。32例共扩69次，其中21例扩张1次，5例2次，2例3～5次，2例6次，1例8次，1例11次。结论 探条扩张治疗食管狭窄，疗效确切，对提高患者生活质量，延长生存期具有较高价值。
【关键词】
食管狭窄;探条扩张
作者单位：212200江苏省扬中市中医院消化内科
各种原因造成的食管狭窄是临床常见疾病，探条扩张法治疗食管狭窄，安全经济，2006年2月至2010年3月，我院内镜中心对32例食管狭窄患者应用Savary扩张器，在直视下对狭窄进行了扩张治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例病例中，男18例，女14例，年龄27～72岁，平均49.6岁。均有不同程度的吞咽困难，其吞咽困难按Stooler标准分级，Ⅱ级6例，Ⅲ级24例，Ⅳ级2例。狭窄部位：食管上段2例,中段21例，下段9例。病因：食管、贲门癌术后吻合口狭窄27例，严重腐蚀性食管炎2例，严重返流性食管炎3例。狭窄直径3～7 mm。
1.2 器械选择 选用Savary扩张器(南京微创科技研究所)，直径分别为5、7、9、11、12.8、15 mm六种，根据患者狭窄具体选用。内镜用Pentax-700K型电子前视式胃镜。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 常规X线食管摄片及内镜检查，以估计狭窄程度和部位。术前准备和内镜检查同，口服麻醉去泡剂，向患者作好解释以取得合作，签订特殊检查治疗知情同意书。50岁以上的患者作心电图检查，以评估内镜诊治的安全性。情绪紧张者术前肌注安定10 mg。
1.3.2 操作方法 将内镜先插到食管狭窄部位，观察患者狭窄情况，然后经活检孔插入导丝缓慢通过狭窄口达适当深度，退镜时保留导丝，选择从小到大探条依次进行扩张。扩张时将所需直径的扩张器串在钢丝上，沿导丝通过咽部及狭窄部，缓慢使扩张器先端与钢丝顶端相吻合，以狭窄部为中心，缓慢提拉3～4次。每次提拉长度5～6 cm，留置数分钟，逐渐增大扩张器直径重复扩张，通常将狭窄口扩张至12.8 mm左右，最后扩张器及导丝一同取出。扩张后应再次插入胃镜对扩张周围进行观察，可见狭窄扩张处黏膜有不同程度的破损、撕裂出血，术后可给予患者服用H2受体拮抗剂及庆大霉素、激素混合液。每次扩张间隔时间一般为3～7 d。
2 结果
2.1 扩张效果 32例均有明显疗效，扩张后可进固体食物，少数可进半流饮食，无明显受阻现象。吞咽困难Ⅱ级变为0级5例，Ⅲ级变为Ⅱ级4例，Ⅲ级变为I级21例.Ⅳ级变为Ⅱ级1例，Ⅳ级变为Ⅲ级1例。32例共扩69次，其中21例扩张1次，5例2次，2例3～5次，2例6次，1例8次，1例11次(本例为腐蚀性食管炎狭窄彻底解除症状2年)，扩张间隔2～4周，最长1～4年。
2.2 并发症情况 术中多数感胸骨后或狭窄处轻度胀痛，有恶心感，一般能忍受，1～2 d后症状消失。31例扩张治疗未发生食管穿孔及消化道大出血。
3 讨论
各种原因导致的食管狭窄临床多见，随着内镜技术的提高，患者可以选择在胃镜下扩张治疗。内镜下扩张治疗食管狭窄方法颇多，如探条扩张、球囊扩张、水囊扩张等，安全经济。我们应用Savary扩张器在内镜直视下进行扩张，疗效安全可靠，结合实际操作，体会如下：必须正确放置导丝的位置，操作耐心细致。将导丝顶端插到胃窦部(一般置入超过狭窄处10 cm以上)，退镜保留导丝，助手用拇指和食指紧握口端的导丝，保留导丝的位置及方向不变，再除去胃镜换上相应粗细的扩张器沿导丝缓慢推送，逐渐加力，通过狭窄处有突破感，再插入5～10 cm。对严重狭窄和复杂狭窄的处理要细心操作，选用由细到粗的扩张器依次扩张[1]。复杂狭窄除严重狭窄外，狭窄腔往往扭曲不直，更要小心扩张。如内镜难以一次将导丝放到胃窦，甚至完全不能插入，可以采取多次扩张，用扩张器的锥形顶端对狭窄近端局部扩张。推送扩张器力量不宜过大，达预计目的深度即可。导丝随扩张器退出体外，内镜下再次置入导丝。术前尽可能使患者食管清洁，手术视野清晰，扩张时动作轻柔，不粗暴，扩张充分但不过分[2]，扩张时推进的阻力过大或患者胸痛明显，均应终止本次扩张，否则易致穿孔。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法[3]。患者一般情况差，严重贫血及消化道出血，要先经改善及纠正方可进行扩张，以保证疗效和避免并发症。文献报道食管穿孔发生率为0.4%～0.6%，恶性狭窄穿孔发生率达5.0%。本组32例无明显并发症，我们认为做好术前工作、术中操作细心是可以避免重大并发症的。
临床上狭窄口一般扩张至胃镜能顺利通过即可。食管狭窄经扩张，黏膜会有不同程度的破损、撕裂出血，可口服H2受体阻滞剂以减少胃酸对吻合口不良刺激，服用庆大霉素和激素混合液来减轻局部充血水肿 ......
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