如何做好老年肺结核病的护理
近年来肺结核的流行情况和病情严重程度已有很大改善，但随着人为干预和人口年龄结构的向后变化，肺结核有向老年推移的趋势[1]。随着社会的老龄化，老年结核病发病率在我国的发生出现上升的势头，2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查资料显示[2]。老年肺结核病将是社会一个主要的健康问题，故对老年肺结核病的护理研究尤为重要，现将老年肺结核病护理综述如下。
1 一般护理
针对老年患者的生理特点，选择通风、保暖、阳光充足、空气新鲜的病室。卧床患者保持床铺干燥、清洁平整，做好皮肤护理和口腔护理。有发热盗汗症状者及时更换衣服、以防着凉感冒加重病情。咳嗽无力者协助患者翻身拍背，监测体温4次/d、血压2次/d。肺结核活动期、咯血、高热等严重结核病毒性症状伴大量胸腔积液者，应卧床休息，保证充足的睡眠，恢复期可适当增加户外活动[3]。
2 做好心理护理和疾病知识的宣教[4]
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大部分老年人存在不同程度的心理问题，包括孤独自卑、疑虑恐惧和焦虑抑郁情绪[5]，再者肺结核病病程长、恢复慢且病情易反复，具有一定的传染性，子女、亲属探视受限，患者难免产生被遗弃心理，对生活失去信心，情绪异常波动。因此护士应耐心向患者及家属讲解肺结核及其并发症的特点，使患者对疾病有一个全面的认识，帮助患者消除和减轻不良情绪反应，树立起战胜疾病的信心，提高患者心理健康水平和治疗的依从性，积极主动配合医务人员接受对结核病的全程规范化治疗。
3 用药护理
老年肺结核病的化学治疗原则与其他各年龄组一样，应坚持早期、联合、规律、全程、适量五大原则，但老年肺结核的临床表现不典型，且常伴发其他疾病而使病情复杂化，胸部X线表现也可不典型、痰结核菌检出率高，有较大的传染性[6]。同时老年人常并存多种慢性病，或正在接受着多种相应的药物治疗，由于数病同治，多种药物同服，药物毒副反应相对增加[7]。老年肺结核患者生理老化、各系统功能低下，对药物的吸收、分布、代谢、排泄能力减低。肺结核患者药物治疗依从性受多种因素的影响，有研究表明老年结核患者治疗的依从性更差，主要因为老年人年老体弱，对药物不良反应耐受差，容易拒服或自行停药[8]。因此，治疗时应注意药物间的相互作用，以免增加药物的不良反应而影响患者用药的依从性。护士不但要向患者及家属解释化疗的意义、用药时的注意事项，还要注意观察患者服药情况，及时发现用药反应，报告医师调整用药，避免对患者再次造成损伤。如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应；异烟肼偶有周围神经炎、中毒反应；链霉素可以出现耳聋、肾功能损伤；乙氨丁醇可以出现眼球后视神经炎等。老年患者在服药时，如无家属在场，医护人员一定在场督导服药，防止有些老年人因年老体弱、记忆力减退、或对自己的疾病不重视，比较偏执、主观不合作等因素不能坚持正规化疗造成多服、漏服现象[9]。
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4 并发症护理
老年人常伴发各种慢性病，许多慢性疾病，如糠尿病、营养不良、胃切除术后、酗酒、恶性肿瘤等，均易引起免疫功能降低而有利于结核病复燃[6]。老年人免疫力功能下降，细胞免疫功能降低，呼吸道黏膜表面的分泌型免疫球蛋白IgA减少，支气管黏膜纤毛对吸入病原体的清除作用及肺吞噬细胞的吞噬作用减弱，肺的特殊防御作用降低，这些都是老年人易患呼吸道及肺部感染的基础[10]。因此，对并发肺部感染等呼吸系统疾病的患者，急性发作期要控制感染、祛痰止咳。慢性支气管炎患者鼓励进行有效的咳嗽、促进排痰，痰量较多黏稠不易咳出时，定时行雾化吸入；出现呼吸衰竭征象时，及时吸氧，提高气道和肺组织的氧浓度，改善缺氧症状；同时抽动脉血进行血气分析，了解缺氧程度及酸碱失衡情况；饮食上要给予高热量、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动[11]。另外，糖尿病患者是结核病的高危人群，实验室研究发现，糖尿病患者的微血管病变可累及肺部，受累肺泡上皮和肺血管基底层增厚，通气,血流比例失衡，肺泡Ⅱ型细胞和成纤维细胞营养不良，结缔组织结构紊乱等，有利于结核杆菌的生长[12]。对并发糖尿病患者，可通过应用降糖药，尤其是胰岛素控制最佳。结核病患者多消瘦，对胰岛素较敏感，易发生低血糖，重者昏迷。故行胰岛素注射治疗时，要注意剂量准确。注射时间一般中长效胰岛素与进餐时间不严格，但速效制剂必须强调进餐前0.5 h注射。由于肺结核属慢性消耗性疾病，营养状况差，易造成贫血、低蛋白血症，因此，在热量计算上可相应增加10%～20%。饮食要给予高白质、高维生素的食物，在保证机体营养所需的基础上，尽量减少碳水化合物的摄入，以控制血糖水平，因为糖尿病控制不理想，结核病也难以控制。对并发心脑血管病的患者，要注意卧床休息，避免大脑过度兴奋，忌饮酒，注意保暖。要食用高蛋白、富含纤维素的食品，防止大便干燥；定时、定位测量血压，协助医生指导高血压患者应用降压药，以免发生脑血管意外[11]。对咯血的老年患者,指导其保持大便通畅,多饮水,进食香蕉、蜂蜜等食物，必要时遵医嘱给予通便药，以免用力排便致使肺内压增高，诱发再咯血[13]。
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5 加强病情观察
老年人听力下降，记忆力差，可以造成主诉不确切，回答病史含糊，患病时体温增高不明显，对疼痛的反应不敏感等造成症状和体征不典型，老年人病情复杂，往往有多种并发症状。因此对老年肺结核患者特别注意加强观察。注意：①一般观察生命体征、面色、营养、精神、食欲、睡眠等状况。②症状观察发热、咳嗽、乏力、胸闷、气短、胸痛等发生的时间、强度、性质等以及与活动有无关系，咳嗽、咯血时间、性质、颜色、量等。③动态观察：注意患者病情的发展、变化及转归、症状的忙乱变、心理变化、用药治疗后的效果及反应等[14]。
6 做好消毒隔离工作
痰结核菌检查是确诊肺结核的主要手段和依据，各家报告老年肺结核痰菌检出率可达50%~60%[6]。指导患者养成良好的卫生习惯，用专用痰杯接痰、血，并用2000 mg/L浓度的消甲净浸泡消毒2 h后倾倒或焚烧。指导患者咳嗽、打喷嚏时不要直接面对着别人，不可随地吐痰，外出要戴口罩。房间每日采用紫外线灯照射消毒1次，医务人员接触患者要戴口罩，以防结核病菌的传播与扩散。
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7 健康教育
由于结核病是慢性传染性疾病，指导患者及家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离技术，嘱患者要注意休息，避免疲劳、戒烟酒，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向患者介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间，说明注意事项及不良反应。强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。因此，用药过程中注意观察药物不良反应，一旦出现药物不良反应及时就诊。了解可能出现的并发症及相应的急救处置。做好结核病的传播与预防知识宣传工作，帮助老年患者取得社会的良好支持，提高患者心理健康水平的治疗的依从性，嘱患者定期复查，彻底治愈肺结核病。
参 考 文 献
[1] 孙文青，孙莹，郭帅.老年肺结核360例临床特点分析.山东医药，2008，48(25)：101.
[2] 全国结核病流行病学调查办公室.2000年全国结核病流行病学调查报告.中国防痨杂志，2002，24(2)：71,74.
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[3] 张华云.23例老年肺结核患者的护理探讨.中国现代药物应用，2009，3(21):138.
[4] 王英.老年肺结核患者的心理护理.中国现代医生，2008，46(3)：123,143.
[5] 吴荣芹，徐志华，王泽兴.老年肺结核患者的心理分析及护理.临床肺科杂志，2007，12(4)：378.
[6] 马玙，朱丽贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生，2006：471,479.
[7] 张昭，刘丽萍.抗结核药物副反应对老年肺结核患者服药依从性的影响.临床肺科杂志，2007，12(3)：286.
[8] 高翠南.肺结核患者规则服药依从性的探讨.中国防痨杂志，2002，24(5)：273,274.
, 百拇医药
[9] 魏喜玲.老年肺结核病的护理.现代中西医结合杂志，2005，14(3)：370,371.
[10] 广东省结核病控制项目办公室.广东省结核病控制项目实施工作指南,2002:77,81.
[11] 赵辉，张秀峰，杜秀玲.老年肺结核病的特点及护理对策.中国医药导报，2009，6(5):103,104.
[12] Voloshin IM， Suslov Ⅱ， Chepel PI， et al. The pulmonarymicroangiopathy in patients with tuberculosis coexisting with diabetesmellitus. Klin Khir，2000，11：37,39.
[13] Wang JY. Lee LN. Hauch PR. Factor changing the manifentation of pulmonaty ruberculcais. lnt. J Tuberc Lung Dis，2005，9(7) ：777,783.
[14] 钱美林.老年肺结核的护理体会.医学信息，2009，22(11):2476., 百拇医药(韦金凤)
1 一般护理
针对老年患者的生理特点，选择通风、保暖、阳光充足、空气新鲜的病室。卧床患者保持床铺干燥、清洁平整，做好皮肤护理和口腔护理。有发热盗汗症状者及时更换衣服、以防着凉感冒加重病情。咳嗽无力者协助患者翻身拍背，监测体温4次/d、血压2次/d。肺结核活动期、咯血、高热等严重结核病毒性症状伴大量胸腔积液者，应卧床休息，保证充足的睡眠，恢复期可适当增加户外活动[3]。
2 做好心理护理和疾病知识的宣教[4]
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大部分老年人存在不同程度的心理问题，包括孤独自卑、疑虑恐惧和焦虑抑郁情绪[5]，再者肺结核病病程长、恢复慢且病情易反复，具有一定的传染性，子女、亲属探视受限，患者难免产生被遗弃心理，对生活失去信心，情绪异常波动。因此护士应耐心向患者及家属讲解肺结核及其并发症的特点，使患者对疾病有一个全面的认识，帮助患者消除和减轻不良情绪反应，树立起战胜疾病的信心，提高患者心理健康水平和治疗的依从性，积极主动配合医务人员接受对结核病的全程规范化治疗。
3 用药护理
老年肺结核病的化学治疗原则与其他各年龄组一样，应坚持早期、联合、规律、全程、适量五大原则，但老年肺结核的临床表现不典型，且常伴发其他疾病而使病情复杂化，胸部X线表现也可不典型、痰结核菌检出率高，有较大的传染性[6]。同时老年人常并存多种慢性病，或正在接受着多种相应的药物治疗，由于数病同治，多种药物同服，药物毒副反应相对增加[7]。老年肺结核患者生理老化、各系统功能低下，对药物的吸收、分布、代谢、排泄能力减低。肺结核患者药物治疗依从性受多种因素的影响，有研究表明老年结核患者治疗的依从性更差，主要因为老年人年老体弱，对药物不良反应耐受差，容易拒服或自行停药[8]。因此，治疗时应注意药物间的相互作用，以免增加药物的不良反应而影响患者用药的依从性。护士不但要向患者及家属解释化疗的意义、用药时的注意事项，还要注意观察患者服药情况，及时发现用药反应，报告医师调整用药，避免对患者再次造成损伤。如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应；异烟肼偶有周围神经炎、中毒反应；链霉素可以出现耳聋、肾功能损伤；乙氨丁醇可以出现眼球后视神经炎等。老年患者在服药时，如无家属在场，医护人员一定在场督导服药，防止有些老年人因年老体弱、记忆力减退、或对自己的疾病不重视，比较偏执、主观不合作等因素不能坚持正规化疗造成多服、漏服现象[9]。
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4 并发症护理
老年人常伴发各种慢性病，许多慢性疾病，如糠尿病、营养不良、胃切除术后、酗酒、恶性肿瘤等，均易引起免疫功能降低而有利于结核病复燃[6]。老年人免疫力功能下降，细胞免疫功能降低，呼吸道黏膜表面的分泌型免疫球蛋白IgA减少，支气管黏膜纤毛对吸入病原体的清除作用及肺吞噬细胞的吞噬作用减弱，肺的特殊防御作用降低，这些都是老年人易患呼吸道及肺部感染的基础[10]。因此，对并发肺部感染等呼吸系统疾病的患者，急性发作期要控制感染、祛痰止咳。慢性支气管炎患者鼓励进行有效的咳嗽、促进排痰，痰量较多黏稠不易咳出时，定时行雾化吸入；出现呼吸衰竭征象时，及时吸氧，提高气道和肺组织的氧浓度，改善缺氧症状；同时抽动脉血进行血气分析，了解缺氧程度及酸碱失衡情况；饮食上要给予高热量、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动[11]。另外，糖尿病患者是结核病的高危人群，实验室研究发现，糖尿病患者的微血管病变可累及肺部，受累肺泡上皮和肺血管基底层增厚，通气,血流比例失衡，肺泡Ⅱ型细胞和成纤维细胞营养不良，结缔组织结构紊乱等，有利于结核杆菌的生长[12]。对并发糖尿病患者，可通过应用降糖药，尤其是胰岛素控制最佳。结核病患者多消瘦，对胰岛素较敏感，易发生低血糖，重者昏迷。故行胰岛素注射治疗时，要注意剂量准确。注射时间一般中长效胰岛素与进餐时间不严格，但速效制剂必须强调进餐前0.5 h注射。由于肺结核属慢性消耗性疾病，营养状况差，易造成贫血、低蛋白血症，因此，在热量计算上可相应增加10%～20%。饮食要给予高白质、高维生素的食物，在保证机体营养所需的基础上，尽量减少碳水化合物的摄入，以控制血糖水平，因为糖尿病控制不理想，结核病也难以控制。对并发心脑血管病的患者，要注意卧床休息，避免大脑过度兴奋，忌饮酒，注意保暖。要食用高蛋白、富含纤维素的食品，防止大便干燥；定时、定位测量血压，协助医生指导高血压患者应用降压药，以免发生脑血管意外[11]。对咯血的老年患者,指导其保持大便通畅,多饮水,进食香蕉、蜂蜜等食物，必要时遵医嘱给予通便药，以免用力排便致使肺内压增高，诱发再咯血[13]。
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5 加强病情观察
老年人听力下降，记忆力差，可以造成主诉不确切，回答病史含糊，患病时体温增高不明显，对疼痛的反应不敏感等造成症状和体征不典型，老年人病情复杂，往往有多种并发症状。因此对老年肺结核患者特别注意加强观察。注意：①一般观察生命体征、面色、营养、精神、食欲、睡眠等状况。②症状观察发热、咳嗽、乏力、胸闷、气短、胸痛等发生的时间、强度、性质等以及与活动有无关系，咳嗽、咯血时间、性质、颜色、量等。③动态观察：注意患者病情的发展、变化及转归、症状的忙乱变、心理变化、用药治疗后的效果及反应等[14]。
6 做好消毒隔离工作
痰结核菌检查是确诊肺结核的主要手段和依据，各家报告老年肺结核痰菌检出率可达50%~60%[6]。指导患者养成良好的卫生习惯，用专用痰杯接痰、血，并用2000 mg/L浓度的消甲净浸泡消毒2 h后倾倒或焚烧。指导患者咳嗽、打喷嚏时不要直接面对着别人，不可随地吐痰，外出要戴口罩。房间每日采用紫外线灯照射消毒1次，医务人员接触患者要戴口罩，以防结核病菌的传播与扩散。
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7 健康教育
由于结核病是慢性传染性疾病，指导患者及家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离技术，嘱患者要注意休息，避免疲劳、戒烟酒，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向患者介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间，说明注意事项及不良反应。强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。因此，用药过程中注意观察药物不良反应，一旦出现药物不良反应及时就诊。了解可能出现的并发症及相应的急救处置。做好结核病的传播与预防知识宣传工作，帮助老年患者取得社会的良好支持，提高患者心理健康水平的治疗的依从性，嘱患者定期复查，彻底治愈肺结核病。
参 考 文 献
[1] 孙文青，孙莹，郭帅.老年肺结核360例临床特点分析.山东医药，2008，48(25)：101.
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[5] 吴荣芹，徐志华，王泽兴.老年肺结核患者的心理分析及护理.临床肺科杂志，2007，12(4)：378.
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[7] 张昭，刘丽萍.抗结核药物副反应对老年肺结核患者服药依从性的影响.临床肺科杂志，2007，12(3)：286.
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[9] 魏喜玲.老年肺结核病的护理.现代中西医结合杂志，2005，14(3)：370,371.
[10] 广东省结核病控制项目办公室.广东省结核病控制项目实施工作指南,2002:77,81.
[11] 赵辉，张秀峰，杜秀玲.老年肺结核病的特点及护理对策.中国医药导报，2009，6(5):103,104.
[12] Voloshin IM， Suslov Ⅱ， Chepel PI， et al. The pulmonarymicroangiopathy in patients with tuberculosis coexisting with diabetesmellitus. Klin Khir，2000，11：37,39.
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