桡神经损伤的诊疗体会
在常见的上肢神经损伤中，桡神经损伤是一种常见的周围神经损伤，桡神经损伤后手术吻合效果较好。故早期准确诊断，合理治疗对桡神经损伤的预后具有决定性的意义。笔者通过15年的临床观察，结合桡神经的解剖结构和损伤特点，对桡神经损伤的诊疗体会进行了总结，介绍如下。
1 腋部桡神经的损伤
临床表现有：①三垂征：即肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌瘫痪)。由于伸肌瘫痪和重力的作用，患者背侧向上抬臂时产生垂肘畸形(肱三头肌功能丧失，致命前臂不能伸直)；桡侧腕伸肌和尺侧腕伸肌的瘫痪，致使桡腕关节不能背伸，又因重力作用抬前臂时呈现垂腕畸形；指总伸肌为仅有的伸掌指关节的肌肉[1]，其瘫痪后可使2～5指掌指关节不能背伸；而拇肌的瘫痪，可使拇指掌指关节不能背伸，产生垂指畸形，即拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节。但是有一种假象值得注意，“如被动维持掌指关节于伸直位，侧手指可伸直，对这种现象不要误诊为桡神经完好。因为骨间肌和蚓状肌有伸2~5指指间关节的功能，同样拇短展肌和拇收肌有伸拇指指间关节的功能。②前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱：肱桡肌作用于肱尺关节，为一有力的屈肌。肱桡肌正常时肌电图显示，只是在肘屈位特别是自旋前位旋后至中间位时电位明显[1]。因此肱桡肌的瘫痪，致使前臂在旋前旋后中立位屈肘力量减弱。③前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。有一种假象同样值得注意，即在肘屈时可由于肱二头肌起作用而旋后。肱二头肌为肌皮神经所支配，主要功能为屈肘，并为前臂强有力的旋后肌，试观察在上紧螺丝钉与拧瓶塞时肱二头肌的作用即不难了解。旋后肌正常时肌电图显示，“在伸肘位并前臂旋后时，仅旋后肌出现电位活动，而肱二头肌无电位活动”。因此前臂不能旋后是指在肘关节伸直位不能旋后。
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2 肱骨中1/3部桡神经的损伤
临床表现为二垂征，即垂腕、垂指畸形(桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌，故肱三头肌不被累及而伸肘良好)；前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱桡肌肌支尚未发出)；前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形；拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上，则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍；如损伤平面位于前臂背侧皮神经出点以下，则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。
3 肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤
临床表现 ①如损伤平面位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支发出点以上(桡神经在分出浅深支之前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支)，则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。②如损伤平面位于桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以下，旋后肌肌支发出点以上(骨间背侧神经在旋后肌内分支支配该肌)，则出现一垂征，即垂指畸形；前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形(尺侧腕伸肌瘫痪，伸腕力量较对侧减弱，可产生桡偏)；拇指不能伸展。
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此部损伤感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。
4 桡神经深支损伤
桡神经本干分为浅、深支的部位，一般约在肱桡关节上下3 cm之间的范围内，在外上髁尖水平或梢下。桡神经深支也称骨间背侧神经，为纯运动性神经。骨间背侧神经自旋后肌下部穿出后，分支支配前臂背面浅层肌肉，由上向下依次为指总伸肌、小指因有伸肌及尺侧腕伸肌；继而分支支配前臂背面深层肌肉，自上而下分别为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指固有伸肌。旋后肌腱弓(旋后肌弧形向上的拱桥状纤维性结构)挛缩或周围组织压迫骨间背侧神经时，产生骨间背侧神经卡压综合征。
临床表现:①如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下，指总伸肌肌支发出点以上，则出现一垂征。即垂指畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形；拇指不能伸展。②如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上，则仅出现拇指掌指关节不能背伸和腕掌关节不能伸展，而2～5指掌指关节可背伸(指总伸肌功能保留)。
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桡神经深支损伤无感觉障碍。
5 桡神经浅支损伤
桡神经浅支损伤后一般无运动障碍，但如桡神经浅支自本于发出部位较高，则支配桡侧腕短伸肌的肌支可能由桡伸经浅支发出。Salsbury等[1]发现此肌支起自桡神经浅支者占56%。所以运动障碍有可能出现伸腕力弱。感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。
综上所述，桡神经在不同部位的损伤，其临床表现也各不相同。因此根据桡神经损伤后的不同临床表现，可以判断桡神经的损伤部位，并可明确桡神经损伤后受累的肌支，从而得出桡神经损伤的准确解剖部位。这对桡神经损伤后的早期治疗以及预后具有非常重要的临床指导意义。
参 考 文 献
[1] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社,1988：510，495，500，447，509，465., 百拇医药(杨继东)
1 腋部桡神经的损伤
临床表现有：①三垂征：即肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌瘫痪)。由于伸肌瘫痪和重力的作用，患者背侧向上抬臂时产生垂肘畸形(肱三头肌功能丧失，致命前臂不能伸直)；桡侧腕伸肌和尺侧腕伸肌的瘫痪，致使桡腕关节不能背伸，又因重力作用抬前臂时呈现垂腕畸形；指总伸肌为仅有的伸掌指关节的肌肉[1]，其瘫痪后可使2～5指掌指关节不能背伸；而拇肌的瘫痪，可使拇指掌指关节不能背伸，产生垂指畸形，即拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节。但是有一种假象值得注意，“如被动维持掌指关节于伸直位，侧手指可伸直，对这种现象不要误诊为桡神经完好。因为骨间肌和蚓状肌有伸2~5指指间关节的功能，同样拇短展肌和拇收肌有伸拇指指间关节的功能。②前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱：肱桡肌作用于肱尺关节，为一有力的屈肌。肱桡肌正常时肌电图显示，只是在肘屈位特别是自旋前位旋后至中间位时电位明显[1]。因此肱桡肌的瘫痪，致使前臂在旋前旋后中立位屈肘力量减弱。③前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。有一种假象同样值得注意，即在肘屈时可由于肱二头肌起作用而旋后。肱二头肌为肌皮神经所支配，主要功能为屈肘，并为前臂强有力的旋后肌，试观察在上紧螺丝钉与拧瓶塞时肱二头肌的作用即不难了解。旋后肌正常时肌电图显示，“在伸肘位并前臂旋后时，仅旋后肌出现电位活动，而肱二头肌无电位活动”。因此前臂不能旋后是指在肘关节伸直位不能旋后。
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2 肱骨中1/3部桡神经的损伤
临床表现为二垂征，即垂腕、垂指畸形(桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌，故肱三头肌不被累及而伸肘良好)；前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱桡肌肌支尚未发出)；前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形；拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上，则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍；如损伤平面位于前臂背侧皮神经出点以下，则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。
3 肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤
临床表现 ①如损伤平面位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支发出点以上(桡神经在分出浅深支之前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支)，则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。②如损伤平面位于桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以下，旋后肌肌支发出点以上(骨间背侧神经在旋后肌内分支支配该肌)，则出现一垂征，即垂指畸形；前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形(尺侧腕伸肌瘫痪，伸腕力量较对侧减弱，可产生桡偏)；拇指不能伸展。
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此部损伤感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。
4 桡神经深支损伤
桡神经本干分为浅、深支的部位，一般约在肱桡关节上下3 cm之间的范围内，在外上髁尖水平或梢下。桡神经深支也称骨间背侧神经，为纯运动性神经。骨间背侧神经自旋后肌下部穿出后，分支支配前臂背面浅层肌肉，由上向下依次为指总伸肌、小指因有伸肌及尺侧腕伸肌；继而分支支配前臂背面深层肌肉，自上而下分别为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指固有伸肌。旋后肌腱弓(旋后肌弧形向上的拱桥状纤维性结构)挛缩或周围组织压迫骨间背侧神经时，产生骨间背侧神经卡压综合征。
临床表现:①如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下，指总伸肌肌支发出点以上，则出现一垂征。即垂指畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形；拇指不能伸展。②如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上，则仅出现拇指掌指关节不能背伸和腕掌关节不能伸展，而2～5指掌指关节可背伸(指总伸肌功能保留)。
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桡神经深支损伤无感觉障碍。
5 桡神经浅支损伤
桡神经浅支损伤后一般无运动障碍，但如桡神经浅支自本于发出部位较高，则支配桡侧腕短伸肌的肌支可能由桡伸经浅支发出。Salsbury等[1]发现此肌支起自桡神经浅支者占56%。所以运动障碍有可能出现伸腕力弱。感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。
综上所述，桡神经在不同部位的损伤，其临床表现也各不相同。因此根据桡神经损伤后的不同临床表现，可以判断桡神经的损伤部位，并可明确桡神经损伤后受累的肌支，从而得出桡神经损伤的准确解剖部位。这对桡神经损伤后的早期治疗以及预后具有非常重要的临床指导意义。
参 考 文 献
[1] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社,1988：510，495，500，447，509，465., 百拇医药(杨继东)