肘部尺神经联合肌间沟臂丛神经阻滞与单纯肌间沟臂丛神经阻滞的临床比较
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【摘要】 目的 探讨联合臂丛神经阻滞的有效性和安全性，以改善单纯肌间沟臂丛神经阻滞不全的现象。方法 80例前臂或手部手术患者随机分为两组，分别采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞(A组)及联合臂丛神经阻滞(B组)的方法，记录观察麻醉效果。结果 A组，B组臂丛阻滞的完善率分别为82.5%和97.5%。结论 肌间沟与肘部尺神经联合臂丛神经阻滞完善了麻醉效果，提高了麻醉质量和患者的生活质量。
【关键词】
肌间沟；尺神经；臂丛神经阻滞；联合麻醉
肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，神经阻滞成功的关键在于四周神经定位的准确性，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感，碰到肥胖解剖标志不清及不合作患者时，阻滞不全及麻醉失败时有发生，甚至需增加局麻药量或辅助药物而增加副作用的发生率。肘部尺神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，可以提高其成功率。本文选择我院2009年1月至2011年4月拟行上肢前臂及手外伤手术的患者80例，采用常规肌间沟法与肘部尺神经联合肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，观察其临床应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察80例前臂和手外伤需行清创或断肢再植的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，排除颈部疾病及神经疾病。随机分为两组，各40例，A组采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞法；B组采用肘部尺神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞法，术前常规肌内注射苯巴比妥0.1 g，硫酸阿托品0.5 mg。
1.2 麻醉方法 ①肌间沟阻滞法：患者平卧位，头偏向对侧，在患侧前，中斜角肌之间进行穿刺，斜角肌间隙上窄下宽，沿该间隙向下方触摸，与锁骨上1 cm可触及一条横向走行的肌肉，即肩胛舌骨肌，该肌与前,中斜角肌共同构成一个三角形，该三角形靠近底边处即为穿刺点。穿刺时用7号针头垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直至出现异感，穿刺成功后，回抽无脑脊液及血液后，注药，成人一次注入20～25 ml。②肘部尺神经阻滞前臂屈曲90°，在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内，可扪及尺神经，患者多有异感，该处即为穿刺点。用5 ml注射器抽取2%利多卡因3 ml注入。
1.3 局麻药及用量 2%利多卡因针15 ml，11.9%甲磺酸罗派卡因针15 ml,配成混合液。肌间沟阻滞法，成人一次注入混合液20～25 ml。联合组，肌间沟阻滞注入混合液20 ml，尺神经阻滞注入2%利多卡因3～5 ml。观察患者10 min有无不良反应。所有病例的手术时间均在一次给药后完成，未追加麻药。
1.4 观察项目 术中常规监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，并记录麻醉效果。麻醉效果以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度，注药后15～30 min内每5分钟测定1次，根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时稍微疼痛，需辅以安定镇痛药；差：手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。其中麻醉效果优良者即为阻滞成功。
2 结果
A组臂丛神经麻醉满意度为82%明显低于B组的98.5%(P<0.05)(表1)。A组有3例发生膈神经阻滞，1例霍纳氏综合征，不良反应发生5%。B组有2例发生霍纳氏综合征，2例膈神经阻滞。不良反应发生率5%。与A组相比差异不大。
3 讨论
臂丛神经是分布于上肢的四周神经丛，是由感觉神经纤维和运动神经纤维构成的混合神经，臂丛神经阻滞具有操作简单、局部镇痛完全而患者意识清醒、并发症少等优点 臂丛神经阻滞效果因不同路径其结果也不同，通常根据手术部位选择不同的[1]。肌间沟臂丛神经阻滞法，由于其进针点位置高，相当于C6水平，根据臂丛神经的解剖，C6水平相当于臂丛上干的位置。尽管注药时可用手指压迫穿刺点上部肌肉，使药液向下扩散，弥补尺神经阻滞，但尺神经阻滞仍不满意，尺神经阻滞不全又影响运动阻滞。而联合法克服了单一臂丛神经阻滞的缺点，充分利用不同麻醉技术和酰胺类长效局麻药罗哌卡因的特点，低浓度罗派卡因具有明显的感觉与运动神经阻滞分离现象[2]。间隔给药，预防了大剂量给药局麻药的毒性反应 ......
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