主动脉内球囊反搏治疗急性冠脉综合征的临床应用研究(3)
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参见附件。
4 讨论
急性冠脉综合征 (ACS)合并泵功能衰竭多发生在老年、女性、有多支病变、大面积心肌坏死患者，病情凶险，急性期多死于休克、严重心律失常或猝死；ACS并发心源性休克的死亡率极高，及时、有效、持续开通梗死相关动脉(IRA)，实现再灌注是治疗的关键。尽早恢复冠状动脉血流可以减少梗死面积、改善预后。而维持生命体征稳定可以提供更好的介入手术机会，目前可行的方法是药物和IABP治疗。已有的研究表明单纯应用IABP和内科药物治疗并不能降低急性冠脉综合征伴泵功能衰竭或心源性休克的死亡率，而IABP和介入治疗的合并应用将显示出明显的效果[1]。
早期研究证实IABP可改善高危AMI接受静脉溶栓患者血液动力学，为转运到血运中心提供时间；PAM I22 试验发现IABP联合支架应用可降低术后再梗死和再缺血事件[2];Bruce R等[3]研究1490例AMI直接PTCA患者，术前接受IABP治疗可降低心导管室事件,如室颤、长期低血压、心源性休克。IABP作为一种血液循环支持治疗措施，在高危ACS患者治疗中的有益作用包括：增加冠状动脉舒张压和缺血心肌的灌注，减少心肌梗死的范围；降低左室后负荷和减轻心室壁张力，改善心室功能；迅速改善血流动力学指标；增加冠脉内血流流速，防止血栓形成，预防PCI后血管内膜闭塞及减少急性再闭塞事件，保持血管的开通；预防心肌非坏死区的重塑和扩大，促进左室功能恢复，为急诊血运重建治疗创造条件，降低ACS合并泵功能衰竭患者的死亡率。MISHRA等[4]研究结果表明：AMI 并发心源性休克患者IABP 使用辅助治疗可使住院病死率下降近20 %。但目前关于IABP 的使用时机尚无明确的定论,国外有研究指出预防性早期应用IABP 较补救性使用IABP更能改善高危ACS 患者PCI 预后[5]。
Roubillef等[6]研究发现，C反应蛋白可能是判断STEMI血运重建的预后的标记物之一。IABP可能对C反应蛋白产生影响从而影响PCI的治疗效果。
本试验结果显示，经治疗后，治疗组与对照组相比，住院日8.6 d vs 11.7 d (P<0.01)、30 d病死率1.6%(1/61) vs 6.7%(4/60)，证实IABP能缩短入院到血管开通时间及住院日，降低住院病死率，这一结果与国内外的研究结果相同，这是IABP显著的稳定血流动力学效应，从而对患者的预后有重大影响的最直接指标。
国内外最新研究表明：IABP增加冠脉介入再通率，机制可能是：改善血管内皮功能、增加冠状动脉灌注的基础上通过对心衰相关多肽(脑利钠肽)、炎症因子(C反应蛋白、白介素-18)、反映内皮功能的因子(血管内皮细胞生长因子及胰岛素样生长因子、一氧化氮、内皮素)的影响，增加心肌灌注，促进侧支循环的建立[7,8]。而我们的研究也证实了这一点，治疗组STEMI冠脉造影检查评估冠脉再通率为90%，高于对照组的70.3 %。而冠脉再通对于减少AMI患者泵衰竭、恶性心律失常等并发症，改善预后有极其巨大作用，目前IABP增加冠脉介入再通机制仍需进一步的基础及临床实验研究。
B脑钠肽(brain-type natriuretie peptide，BNP)主要是由心室的心肌细胞所分泌的一种肽类神经激素。国内外已有多项研究证实脑钠肽与心力衰竭的关系十分密切，其浓度与左室舒张末压、左室射血分数(LVEF)以及心功能NYHA分级密切相关。有学者认为，BNP对心力衰竭有很高的诊断价值，可比作心力衰竭的“白细胞计数”[9]。BNP在左室心功能不全的患者升高并与心功能分级以及患者的预后存在相关性,是心功能不全的诊断、疗效和预后的重要标志[10，11]。Doust等[12]荟萃分析显示,脑钠肽质量浓度与心力衰竭患者发生死亡和心血管事件的危险相关,ACS患者和猝死患者中BNP是独立的预测HF死亡率的指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联，可帮助我们更进一步地将患者分级，提供了积极治疗的机会。在ACS，肌钙蛋白升高预示着反复出现的心肌缺血，而BNP像是一个“泵失灵”的标志物，与死亡及HF进展联系更密切，BNP和肌钙蛋白联合应用更能够有效地确定与HF和ACS有关的临床心脏重要事件的风险。包括BNP、肌钙蛋白和C1KP在内的多项心脏标志物同步检测方案能够提供有关患者结果的独特和独立的信息。本试验显示：急性冠脉综合征合并泵功能衰竭Ⅲ～IV患者其血BNP较正常值高出数十倍，而经IABP治疗后BNP值从(4893±966)ng/ml下降到(316±91)ng/ml，相应地，EF值从(35±10)%上升到(58±9)%，与对照组相比，数值有显著差异，说明属于高危患者经IABP治疗其泵功能参数明显改善，有较好的改善血液动力学效应。
在IABP使用过程中，可能发生一些轻重不同的并发症，国外文献报道为20℅左右[13]。①下肢缺血、栓塞：文献报道使用IABP约有5%～10%的患者可发生股动脉内血栓形成或栓塞。石丽等[14]对158例IABP的患者的护理中，并发下肢动脉栓塞6例，占3.8%。主要原因与IABP管堵塞动脉管腔影响下肢供血有关，加之术后抗凝不当、停搏时间长、下肢活动受限及下肢被动护理欠缺等引起。②出血及血肿：杨明珠等报道47例IABP患者中术后出血23例，占48.9%。出血的发生与年龄、1ABP放置时间、凝血功能障碍、抗凝药物过量应用、激活的部分凝血活酶时间异常、血小板减少等因素有关[15]。③感染：Lazar等报道长期使用IABP治疗的患者感染发生率为13%，在连续应用5 d后，感染率没有增加，认为感染的传入是在插管时。IABP是一项介入性治疗同时由于抗凝治疗，容易引起置管处渗血较多，且离尿管较近，容易引起感染。④球囊破裂：可能与术者置管不顺利及穿刺中被动脉壁斑块刺破所致。而本研究发生IABP并发症的机率较少，可能与术后严密观测(特别是凝血指标的随诊)、严格无菌操作、护理工作到位有关，我们认为，熟练掌握各种并发症发生的原因和临床表现，做好IABP术后的病情观察及各项指标的监测，可减少并发症的发生。
综上，结合临床观察，我们认为对急性冠脉综合征患者应早期诊断,尽快采取有效治疗,尤其是在IABP保护下早期的介入治疗,开通梗死相关血管,积极消除各种并发症和合并症,才更有利于提高治疗成功率 ......
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