高血压脑出血微创血肿抽吸引流治疗体会
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血患者微创治疗的效果。方法 全麻下开颅脑内血肿穿刺，将26例高血压脑出血患者颅内血肿液化，经引流管排出颅外，达到清除血肿的目的，并与30例内科治疗结果作对照观察。结果 治疗组26例，治愈好转23例，死亡3例，总有效率为90.0%；对照组30例中，治愈好转19例，死亡11例，总有效率为63%。两组治疗总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。结论 微创治疗高血压脑出血疗效显著。
【关键词】 高血压;并发症脑出血;微创
我院于2008年7月至2010年7月对高血压脑出血患者行微创开颅脑内血肿抽吸引流术，在血肿腔内置入引流管，然后从引流管内注入尿激酶，对26例高血压脑出血患者行颅内血肿清除术，取得良好疗效，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 微创治疗组：26例，其中男18例，女8例；年龄45～76岁，平均60.1岁，穿刺前按意识状态分级：Ⅰ级(意识清醒)4例，Ⅱ级(嗜睡)6例，Ⅲ级(浅昏迷)13例，IVa级(深昏迷)2例，IVb级(深昏迷伴脑疝)1例。头颅CT检查示：基底节区出血15例，颞叶出血7例，顶叶出血2例，破入脑室2例。出血量：30~60 ml 19例，60,~80 ml 3例，大于80 ml 4例。内科治疗组：30例，其中男18例，女12例；年龄42～73岁，平均62.2岁，治疗前按意识状态分级：Ⅰ级(意识清醒)6例Ⅱ级(嗜睡)8例，Ⅲ级(浅昏迷)12例，IVa级(深昏迷)3例，IVb级(深昏迷伴脑疝)1例。头颅CT检查示：基底节区出血20例，颞叶出血5例，顶叶出血2例，破入脑室3例。出血量：30～60 ml 24例，60～80 ml 3例，大于80 ml 1例。两组患者均有高血压病史，在性别、年龄、病情分级等方面经统计学处理均无显著性差异(P>O.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 穿刺治疗组于发病12~24 h内采用开颅脑内血肿抽吸引流术，准确定位血肿最大层面，血肿中心与颅表最近点。颅骨钻孔，电凝硬脑膜后切开，插入引流管至血肿腔，引流4~6 h后注入血肿液化液尿激酶1~2万U，夹闭引流管4 h后放开引流，被液化的血肿即可经引流管引出。根据血量12～24 h注入液化液1次，经3～5 d引流，随时复查头颅CT，经CT复查证实血肿已清除后拔除引流管。内科对照组患者按内科常规治疗。
1.3 疗效评定 基本治愈：意识清醒，生活自理，肢体肌力≥Ⅲ级；好转：意识清醒或轻度模糊，肌力≤Ⅰ级；无效：死亡或昏迷自动出院。
1.4 统计学方法 组间总有效率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
微创治疗组26例中，治愈16例，好转7例，无效3例，总有效率为90.0%。内科对照组30例中，治愈7例，好转12例，无效11例，总有效率为62.5%。两组总有效率经χ2检验，χ2=4.78，P<0.05，具有统计学意义。
3 讨论
高血压脑出血是一种高病死率、高致残率疾病[1]，内科治疗一般病死率为40%～60%，而传统的手术治疗多需在全麻下进行，开颅时间长，清除血肿过程又增加了脑部损害，致手术后病死率增加[2]。微创血肿清除术是一种降低病死率和致残率的有效方法，本组微创治疗组总有效率达90.0%。明显好于内科治疗组，与孟兆鹏等[3]报道的有效率接近。微创颅内血肿清除术，方法简便，定位准确，麻醉、手术时间短，创伤轻，清除血肿彻底，病程短，疗效确切，患者恢复快，生活质量明显提高。行微创开颅手术止血确切，也可避免盲目穿刺造成的硬膜剥脱，形成血肿。对于破入脑室的出血，可配合腰穿或腰大池引流，效果更佳。微创治疗的适应证：对高血压脑出血基底节区出血≥30 ml，脑叶出血，丘脑、小脑出血在10 ml以上的浅部血肿患者，除非患者处濒死状态，或者有重要器官功能衰竭无治疗意义者除外，均可行微创治疗。
微创治疗的禁忌证：小脑半球(幕下)血肿、丘脑出血、动脉瘤或动脉畸形出血。年龄过大、多器官功能衰竭；脑疝晚期脑死亡者不宜应用。穿刺治疗组严格掌握手术适应证进行治疗。微创手术时机的选择：大量研究及临床实践证明[4]，高血压脑出血多于出血20~30 min内形成血肿且出血已经停止，6～7 h开始血肿周围脑组织学改变，即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重，6~12 h后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。脑出血在早期直接产生占位效应，可致脑组织的机械性压迫与撕裂伤，并造成血肿周边脑组织缺血[5]。随后的病情发展过程中，血肿在凝结过程中即后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋白的分解产物，血浆蛋白及很多细胞因子[6]，产生继发性的脑损伤(二次脑损伤)。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。高血压脑出血手术治疗的主要目的在于早期清除血肿，去除占位效应迅速降低颅内压，使血肿周边神经元得以最大限度的恢复，为尽早使肢体功能恢复创造条件。早期手术效果比较显著。手术时机选择以发病后12～24 h为宜。过早因破裂血管闭合不紧密有继续出血的可能。过迟因血肿周围脑组织发生变性坏死，以及并发症的出现影响神经功能恢复。12～24 h内清除血肿，可迅速缓解脑组织移位压迫症状，减轻脑水肿、脑缺氧，有效保护神经功能，改善预后[7]。本组穿刺治疗组手术时间均掌握在12~24 h之内。高血压脑出血穿刺引流后的并发症主要是感染和出血。由于严格执行无菌操作原则，本组无感染病例发生。引起出血的原因：①穿刺出血。②血肿腔再出现。选择穿刺点时避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血。本组23例经CT复查未发现与穿刺针有关的直接出血。为避免血肿腔再次出血，我们的体会是：①定位要准确。②穿刺时以血肿中心为靶点。③首次引流量不宜过多，为血肿的30%～50%，以免颅压波动过大，中线复位过快，诱发再出血。④有效控制血压，根据患者情况，全身使用止血药物。血压过高者可肌内注射利血平或乌拉地尔泵入。将血压控制在130～150/60～90 mm Hg水平后手术，以免再出血。⑤慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。⑥如遇再出血，推注冰盐水+肾上腺素及立即止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留3～5 min，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。一般抽血量在1/2～2/3之间，残留血肿本身对出血点是一个压迫作用，可以防止再次出血。⑦对于呼吸道不通畅者，应及时吸痰吸氧，必要时插口咽通道或行气管切开术。
参 考 文 献
[1] 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690.
[2] 申永辉，党军，韩建立.YL21型穿刺针微创治疗高血压脑出血临床体会.河北医药，2009，31(2)：209 ......
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