哑铃型椎管肿瘤手术探讨
【摘要】 目的 总结哑铃型椎管肿瘤的手术治疗。方法 回顾性分析15例哑铃型椎管肿瘤患者的临床资料。其中Ⅰ期手术者14例，单纯后正中入路2例，后正中入路附加峡部横行或斜行切口者3例，半椎板切除3例，全椎板切除12例，13例神经鞘瘤宿主神经根连同肿瘤一并切除，2例脊膜缺损较大者，以筋膜修补。结果 全切14例，次切1例，术后所有患者无新的神经功能缺损，而原有的神经功能损害均明显改善，无脑脊液漏出现。结论 哑铃型椎管肿瘤的手术应争取Ⅰ期完成肿瘤全切，肿瘤全切关键在于要根据肿瘤在椎管外部分大小及生长方向采取相应的手术入路。
【关键词】 椎管肿瘤；哑铃型；外科手术
哑铃型椎管肿瘤占所有椎管肿瘤5.57%~14.2%[1]，肿瘤跨椎管内外，由于肿瘤的椎管外部分位于脊柱侧前，解剖关系复杂，手术治疗肿瘤全切难度较大，据报道1/3椎管内复发性肿瘤是哑铃型肿瘤，我院自1991年3月~2008年3月共收治哑铃型椎管肿瘤15例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女7例；年龄10~56岁，平均32.1岁，病程3个月至8年，平均11.5个月。
1.2 临床表现 ①神经根刺激症状：首发症状为根性疼痛5例，束带感4例。②脊髓症状：有感觉障碍平面者9例，四肢瘫痪7例，三肢瘫痪1例，双下肢截瘫2例及单肢瘫痪3例，括约肌功能障碍6例。
肿瘤部位：颈段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。
影像学资料：①脊椎X线平片：显示均有相应椎间孔扩大，椎体受压部分吸收。②椎管造影2例：显示阻塞端(3)CT扫描6例，MR成像7例，均明确肿瘤部位，形状与椎管内外关系，可见椎管内外肿瘤通过扩大的椎间孔相连接而呈哑铃状，椎管内肿瘤长径1~4 cm，椎管外肿瘤长径2.5~15 cm，其中颈段一较大椎管外部突出于颈前，长颈6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，长径分别为12 cm和15 cm。
1.3 手术方法 本组患者除1例腰段肿瘤分Ⅱ期手术切除外，均采取Ⅰ期手术完成，手术切口：单纯后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峡部横形或斜行切口10例，与普外科联合，后正中入路加颈前及腹部入路3例，所有病例均需打开椎间孔，3例椎管内部分较小而行半椎板切除，余为全椎板切除，13例神经鞘瘤宿主神经根连同肿瘤一并切除，而与肿瘤粘连神经根尽可能分离保留，肿瘤切除后，硬膜缺损较大者2例，用筋膜修补。
2 结果
本组15例患者，除1例肿瘤与马尾神经粘连严重而次全切除外，余均达到肿瘤全切，按邓氏分型[3]：Ⅰ型(肿瘤位硬脊膜外，并沿椎间孔生长至椎管外)11例，Ⅱ型(肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管处)4例，肿瘤组织病理检查显示：神经鞘瘤13例，脊膜瘤和转移瘤各1例，术后所有患者无新的神经功能缺损，而原有神经功能损害均有明显改善，无脑脊液漏出现。
3 讨论
哑铃型椎管肿瘤一旦诊断明确，尽早切除肿瘤是最佳治疗方案，手术可分Ⅰ期或Ⅱ期进行。我们的体会是患者条件允许情况下，应争取Ⅰ期切除椎管内外肿瘤，这不但可降低医疗费用，免去患者2次手术痛苦，更重要的是Ⅱ期手术由于疤痕组织粘连，结构不清，容易残留肿瘤，造成复发[2]。
此类型肿瘤因解剖关系复杂，手术入路选择尤其重要，原则上先切除椎管内部分已被公认[3.4]，椎管外部分切除多数作者采用横切口方法显露肿瘤，通过本组患者治疗，我们认为：应根据肿瘤椎管外部大小及生长方向决定手术入路，若肿瘤椎管外部分不大，长径在4 cm以内，可在后正中入路基础上附加上峡部横行或斜行切口，显露肿瘤，该部分肿瘤后方除肌肉外无重要结构，而重要血管、神经或胸腔、腹腔组织结构均在肿瘤前方，因此，分离肿瘤前方时一定要防止上述结构损伤，为安全起见，可将肿瘤先囊内分块切除，最后在仔细分离包膜，对肿瘤椎管外部分巨大者，从后方切口已不能充分暴露肿瘤，应联合普外、胸外科医师，从颈部、胸部或腹部入路，直视下切除肿瘤，避免损伤重要结构，本组3例采取该手术方式，肿瘤全切。
由于肿瘤切除需打开椎间孔，对脊柱稳定性有影响，因此手术尽量减少椎板切除范围，以维持脊柱稳定性，对肿瘤切除后硬脊膜缺损较大时，应用筋膜修补，以防止脑脊液漏，特别是突入胸腔或腹腔肿瘤，若出现脑脊液漏时，会引起胸腹腔积液及低颅压综合征，对于神经根处理，我们将肿瘤宿主神经根分离至正常，连同肿瘤切除，尽可能保留肿瘤周围粘连神经根[5，6]，能够最大限度保留神经功能。
参 考 文 献
[1] 段国升,朱诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994:644-647.
[2] 李泽厚.脊髓压迫再次手术的原因及处理.中国神经精神疾病杂志，1984,10:144-145.
[3] 邓传宗.颈段哑铃形椎管肿瘤.中华神经外科杂志，2000,16:328-329.
[4] 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998:807.
[5] Kim P,Ebersold MJ,Onofrio BM,et al. Surgery of spinal nerve schwannoma. Jneurosurg,1987,71:810-814.
[6] 申存英.高颈段神经鞘瘤的诊断与手术治疗.中华神经外科杂志，1996,12:144-146., 百拇医药(高明 付涛)
【关键词】 椎管肿瘤；哑铃型；外科手术
哑铃型椎管肿瘤占所有椎管肿瘤5.57%~14.2%[1]，肿瘤跨椎管内外，由于肿瘤的椎管外部分位于脊柱侧前，解剖关系复杂，手术治疗肿瘤全切难度较大，据报道1/3椎管内复发性肿瘤是哑铃型肿瘤，我院自1991年3月~2008年3月共收治哑铃型椎管肿瘤15例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女7例；年龄10~56岁，平均32.1岁，病程3个月至8年，平均11.5个月。
1.2 临床表现 ①神经根刺激症状：首发症状为根性疼痛5例，束带感4例。②脊髓症状：有感觉障碍平面者9例，四肢瘫痪7例，三肢瘫痪1例，双下肢截瘫2例及单肢瘫痪3例，括约肌功能障碍6例。
肿瘤部位：颈段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。
影像学资料：①脊椎X线平片：显示均有相应椎间孔扩大，椎体受压部分吸收。②椎管造影2例：显示阻塞端(3)CT扫描6例，MR成像7例，均明确肿瘤部位，形状与椎管内外关系，可见椎管内外肿瘤通过扩大的椎间孔相连接而呈哑铃状，椎管内肿瘤长径1~4 cm，椎管外肿瘤长径2.5~15 cm，其中颈段一较大椎管外部突出于颈前，长颈6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，长径分别为12 cm和15 cm。
1.3 手术方法 本组患者除1例腰段肿瘤分Ⅱ期手术切除外，均采取Ⅰ期手术完成，手术切口：单纯后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峡部横形或斜行切口10例，与普外科联合，后正中入路加颈前及腹部入路3例，所有病例均需打开椎间孔，3例椎管内部分较小而行半椎板切除，余为全椎板切除，13例神经鞘瘤宿主神经根连同肿瘤一并切除，而与肿瘤粘连神经根尽可能分离保留，肿瘤切除后，硬膜缺损较大者2例，用筋膜修补。
2 结果
本组15例患者，除1例肿瘤与马尾神经粘连严重而次全切除外，余均达到肿瘤全切，按邓氏分型[3]：Ⅰ型(肿瘤位硬脊膜外，并沿椎间孔生长至椎管外)11例，Ⅱ型(肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管处)4例，肿瘤组织病理检查显示：神经鞘瘤13例，脊膜瘤和转移瘤各1例，术后所有患者无新的神经功能缺损，而原有神经功能损害均有明显改善，无脑脊液漏出现。
3 讨论
哑铃型椎管肿瘤一旦诊断明确，尽早切除肿瘤是最佳治疗方案，手术可分Ⅰ期或Ⅱ期进行。我们的体会是患者条件允许情况下，应争取Ⅰ期切除椎管内外肿瘤，这不但可降低医疗费用，免去患者2次手术痛苦，更重要的是Ⅱ期手术由于疤痕组织粘连，结构不清，容易残留肿瘤，造成复发[2]。
此类型肿瘤因解剖关系复杂，手术入路选择尤其重要，原则上先切除椎管内部分已被公认[3.4]，椎管外部分切除多数作者采用横切口方法显露肿瘤，通过本组患者治疗，我们认为：应根据肿瘤椎管外部大小及生长方向决定手术入路，若肿瘤椎管外部分不大，长径在4 cm以内，可在后正中入路基础上附加上峡部横行或斜行切口，显露肿瘤，该部分肿瘤后方除肌肉外无重要结构，而重要血管、神经或胸腔、腹腔组织结构均在肿瘤前方，因此，分离肿瘤前方时一定要防止上述结构损伤，为安全起见，可将肿瘤先囊内分块切除，最后在仔细分离包膜，对肿瘤椎管外部分巨大者，从后方切口已不能充分暴露肿瘤，应联合普外、胸外科医师，从颈部、胸部或腹部入路，直视下切除肿瘤，避免损伤重要结构，本组3例采取该手术方式，肿瘤全切。
由于肿瘤切除需打开椎间孔，对脊柱稳定性有影响，因此手术尽量减少椎板切除范围，以维持脊柱稳定性，对肿瘤切除后硬脊膜缺损较大时，应用筋膜修补，以防止脑脊液漏，特别是突入胸腔或腹腔肿瘤，若出现脑脊液漏时，会引起胸腹腔积液及低颅压综合征，对于神经根处理，我们将肿瘤宿主神经根分离至正常，连同肿瘤切除，尽可能保留肿瘤周围粘连神经根[5，6]，能够最大限度保留神经功能。
参 考 文 献
[1] 段国升,朱诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994:644-647.
[2] 李泽厚.脊髓压迫再次手术的原因及处理.中国神经精神疾病杂志，1984,10:144-145.
[3] 邓传宗.颈段哑铃形椎管肿瘤.中华神经外科杂志，2000,16:328-329.
[4] 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998:807.
[5] Kim P,Ebersold MJ,Onofrio BM,et al. Surgery of spinal nerve schwannoma. Jneurosurg,1987,71:810-814.
[6] 申存英.高颈段神经鞘瘤的诊断与手术治疗.中华神经外科杂志，1996,12:144-146., 百拇医药(高明 付涛)