微创置管吸引术救治高血压脑出血(2)
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3 讨论
高血压脑出血的出血部位于皮层下、壳核、丘脑、脑室内、脑干和小脑，其中最常见的是壳核出血，其次是脑叶皮层下出血和小脑出血[1]。而丘脑出血极易破入脑室引起脑室铸型、诱发脑积水而加重病情[2]。该病在短时间内会形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝。外科治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压迫的神经元恢复功能，同时排空血肿，降低血肿成分降解产物及炎症物质对周边脑组织继发损害，避免水肿形成，从而降低死亡率和病残率[3]。
传统的开颅手术虽只要求血肿粗略定位，但对脑组织损伤大，其死亡率和致残率仍居高不下。本组72例高血压脑出血患者采取清除颅内血肿的方式，实质上是属于简易定向微创软管脑内血肿抽吸结合溶凝残血引流的术式，它要求定位必须准确。该方法依据于颅脑正常和脑内血肿病理的解剖形态学基础，将三维立体定位理论应用于临床实践。72例患者血肿腔内置管率100%，根据患者个体的血肿形态和部位不同，一般小血肿设单靶点，大或复杂血肿设两个以上靶点。通过72例高血压脑出血行定向微创置软管救治，认为其优点有：①操作简便，手术快捷，40~50 min即可完成手术。幕上出血可在局麻下施术，适宜高龄和不能耐受全麻手术患者的抢救治疗。②定位精确，72例患者血肿腔内置管率100%。③创伤小，可避免传统开颅手术所造成的手术创伤和反复牵拉、长时间暴露所造成的附加性脑损害。④定向置软管成功后抽吸出血肿量的60%，病情即可得到缓解。符合高血压出血诊断后应快速有效清除血肿，降低继发性脑损伤[4]。⑤一次置管可多次注药冲洗引流，并可依据血肿引流情况调整置入软管的位置与深度。术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。
关于手术时机，大量研究证明高血压脑出血在最初几小时内血肿迅速增大，少数在6~7 h内出血呈进展性[5],8~24 h脑水肿进行性加重，3 d后脑水肿出现高峰，出现周围脑组织的继发性损害[5]，3~7 d出血灶周围水肿最明显[6]。血肿周围的脑组织由于代谢产物的毒性作用及局部脑血管痉挛、渗透而出现水肿，且随时间推移而加重，临床症状不断恶化，血肿周围的正常脑组织由远及近地发生海绵样变性和坏死等一系列病理变化[7]。因此，在出血量基本稳定及血肿周围脑组织发生水肿之前，及时进行急诊手术清除血肿，可使周围脑组织的继发性损害降低到最低程度，因此主张早期手术，尽快解除血肿对脑组织的损害[8]。我们认为最好在发病6~8 h后尽早手术，对于20 ml的幕上小血肿在12 h后手术，如患者条件允许可重新复查CT，了解颅内血肿进展情况后决定进一步治疗方案。但对于发病6 h内出现深昏迷或脑疝患者，应立即微创手术降低颅内压抢救生命。
对于多靶点选择，共计16例患者选择多靶点路径方式治疗。该组患者病情多处于危重状态，出血量较多，CT上显示的血肿呈现形态不规则、密度不均，包括破入脑室或脑室铸型。16例出血清除率20.0%~89.2%，平均为56.5%；与单靶点组相比P值<0.01，有显著意义。同时多靶点适合脑疝危重患者的救治。可保持颅内相对“恒压”，加快血肿清除速度，由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，维持血肿腔内压力相对不变。16例术后血肿引流时间2~6 d,平均4.5 d，而单靶点组56例为3~10 d,平均6.5 d(P值<0.05)。对于微创手术救治的患者，应重点提防再出血的可能。术中、术后脑内再出血是微创手术的常见并发症，发生率是4%~16%[9]。原因主要有：①脑血肿腔内出血未停止。②原破裂的血管或新的血管又破例出血。③术中损伤所致。因此要求：①术前每位术者必须准确读懂患者的颅脑CT片，确立血肿立体位置形态图，认真执行三维立体定位标准，确保术中血肿靶点及其入颅径路操作的准确性。②术中抽吸动作过程强调缓慢、间断，非阻力化，只排血，不损伤脑组织，术中血肿排空量为30%~60%为宜[10]，不要求一次性彻底清除血肿，达到降颅压救治患者生命为第一目的；术后排空的血肿腔可用少量生理盐水充填，防止血肿腔压力过低。③对于大血肿、不规则形态血肿及危重脑疝的患者易选择多靶点手术清除血肿。④有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定。一般维持在收缩压130~160 mm Hg，另外适当的镇静剂应用和上述脑室微创置管降颅压及呼吸道管理等处置均有利于血压的稳定。此外重视心肺、肾、消化系统的合并症，坚持早期综合治疗的原则，对减轻病情、降低死亡率和病残率非常重要。
参 考 文 献
[1] 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社,1990:344347.
[2] Ferro JM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol,2006,253(8):985989.
[3] 陈俭,魏风,卢科,等.微创血肿吸引术治疗高血压脑出血的临床观察.微创医学,2008,3(1):57.
[4] 饶明俐.脑出血的病理与临床及治疗进展.吉林医学,2004,24(2):101103.
[5] Bae HG, Lee K S, Yun I G, et al. Rapid expansion of hypertensive intracerebral heamatomas. Neurosurgery,1992:3135.
[6] 杨义,任玉波,任祖渊,等. 兔脑出血模型的实验观察.河北医学,1996,2:5 ......
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