颅内多发动脉瘤的微创治疗(2)
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参见附件。
3.1 颅内多发动脉瘤的诊断
颅内多发动脉瘤常见的临床表现是脑出血，尤其以自发性蛛网膜下腔出血为主要临床表现，表现为头痛、呕吐、伴有不同程度的意识障碍。随着医学影像学的不断发展，特别是DSA技术、CTA技术和MRA技术的普及和发展，对颅内多发动脉瘤的确诊率不断提高。DSA和3DDSA仍然是确诊颅内动脉瘤的金标准，由于血管痉挛或因动脉瘤瘤腔被血块完全填塞，DSA有可能出现假阴性。在临床实践中，CTA技术和MRA技术可以为确诊颅内动脉瘤提供有益的补充，特别是在对未破裂的颅内多发动脉瘤的诊断上，DSA、CTA技术与MRA技术联合应用，可以提高颅内多发动脉瘤的检出率[3]。同时，CTA创伤较DSA检查明显轻微，并发症较DSA技术少，更易为患者所接受。在本组病例中，有14例行CTA检查，占总例数的82.4%，共检出动脉瘤31枚，检出率为86.1%。
3.2 颅内多发动脉瘤的手术时机的选择
在本组病例中，颅内多发动脉瘤伴有蛛网膜下腔出血，HuntHess分级在Ⅰ～Ⅲ级者,我们尽早进行DSA检查(一般在72 h以内),明确责任动脉瘤,尽快处理,避免第二次出血,降低死亡率和致残率。学者许百男等[4]认为下列情况有助于判断责任动脉瘤：①血管造影为双侧动脉瘤，CT检查示蛛网膜下腔积血不对称，积血较多的一侧为破裂动脉瘤。②弥漫性蛛网膜下腔出血或一侧有2个以上动脉瘤，形态不规则或体积较大者多为动脉瘤，形态不规则的动脉瘤对确认破裂动脉瘤最具参考价值。我们一期处理12例(25枚动脉瘤)，恢复良好者10例，轻残2例。对于HuntHess分级在Ⅳ～Ⅴ级者，我们采取先行CTA或MRA检查，待病情稳定后再行DSA检查，明确责任动脉瘤后再处理之。本组中，我们二期处理5例(11枚动脉瘤)，恢复良好者3例，重残1例，死亡1例。对于如何处理未破裂的多发动脉瘤，目前学术界还存在争议。本组病例中，我们在和患者家属沟通后，采取积极治疗，共处理未破裂的多发动脉瘤10例(17枚动脉瘤)，除有1例因术中动脉瘤破裂致残外，其余9例预后良好。通过本组病例，我们的体会是优先处理责任动脉瘤，争取尽量通过一次手术处理所有动脉瘤是处理颅内多发动脉瘤的关键[5]。
3.3 颅内多发动脉瘤的手术方法与技巧
颅内多发动脉瘤的手术方法目前有显微手术夹闭和血管内介入栓塞治疗两种方式的选择。一般情况下，应优先处理破裂的动脉瘤。我们在显微手术夹闭动脉瘤的同时，清除掉颅内血肿，减轻了出血对血管刺激造成的血管痉挛，降低了致残率。特别是对于位于同侧的颈内动脉后交通段的动脉瘤，采用显微手术夹闭可作为首选。通常对于前循环的动脉瘤，一般采取翼点入路，切除蝶骨嵴后显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液后充分暴露载瘤动脉后，用临时阻断夹暂时阻断，游离动脉瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。注意清除瘤周积血时要用显微吸引器缓慢吸除，避免撕裂动脉瘤颈导致大出血。
介入放射学的不断发展,为颅内多发动脉瘤的治疗提供了一个很好的选择。与显微手术夹闭相比，介入栓塞治疗创伤较小， 操作时间较短，一次栓塞治疗可以治疗多个动脉瘤[6]。特别对于颅内双侧多发的动脉瘤而言，介入栓塞治疗具有开颅显微手术夹闭无法比拟的优势(如下图示)。
在本组病例中，我们一次栓塞两个以上动脉瘤者较多，效果比较理想。特别是对于患者耐受性较差，不宜开颅显微手术夹闭的患者，介入栓塞治疗可作为首选。对于椎基底动脉的多发动脉瘤，介入栓塞治疗也具有很明显的优势。我们术前、术后常规应用尼莫地平微泵注入、扩容等方法，血管痉挛发生率较低，但有一例介入治疗的患者因发生严重脑血管痉挛，发生弥漫性脑水肿而导致死亡。介入栓塞治疗费用相对较高，可能是影响其临床应用的关键所在。通过本组病例，我们的体会是，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期，联合应用显微手术夹闭与介入栓塞治疗是处理责任动脉瘤一个很好的选择[7]。在本组病例中，我们根据患者HuntHess分级、动脉瘤的部位，采取分期开颅显微夹闭或联合介入栓塞治疗，处理颅内多发动脉瘤，取得了较好的临床疗效。
总之，颅内多发动脉瘤是一种死亡率和致残率较高的疾病。只要采取适当的治疗方法，包括应用血管内栓塞和微创手术夹闭动脉瘤，或联合应用以上两种治疗方法，颅内多发动脉瘤是可以获得较为理想的治疗效果的。
参 考 文 献
[1] 王芙昱，许百男，李宝民,等. 颅内多发动脉瘤外科治疗的临床研究.临床神经外科杂志，2008,5(1):912.
[2] Kaminoqo M, Yonekura M,Shitabas.Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke,2003;34(1):1621.
[3] 李志立，黄光富，张天,等.颅内多发动脉瘤的微创外科治疗.中华神经医学杂志，2006,5(11):11531155.
[4] 许百男，孙正辉，周定标,等.颅内多发动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，2005,21(1):647649.
[5] Miguel V, Andrew W, Laurence D, et al ......
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