营养泵在危重症患者中的应用
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【摘要】 目的 探讨危重症患者持续胃管内恒速饲入营养素的临床应用。方法 将60例患者随机分组法分为观察组(营养泵组)和对照组(传统鼻饲组)。两组患者在性别、年龄、病种类型上差异无显著意义(P>0.05)。结果 观察组在腹胀、腹泻、呛咳、返流及误吸方面的发生率均较对照组低(P<0.05或P<0.01)。结论 营养素的持续泵入有利于危重症患者对肠内营养素的吸收，改善危重症患者的营养状态，预防感染的发生。
【关键词】
营养泵；危重症患者； 肠内营养
鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是胃肠功能正常者给予人工辅助营养支持的首选方式。主要适用于不能由口进食的患者，其目的是通过提供营养支持患者的机能状态及体重。营养泵是可供鼻饲用的营养型输液泵，可通过鼻饲管输入水、营养液和自制的一定浓度的饭乳。它具有自动输液、输完报警和快排、反轴等功能。我院自采用营养泵持续恒速饲入营养素的鼻饲法对危重症患者进行肠内营养，不仅减少了腹胀、腹泻的发生，促进了对营养素的吸收，还明显降低患者呛咳、返流、误吸等并发症的发生率[1]。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2010年1月至2010年12月的60例均经鼻胃管进行肠内营养的危重症患者，男34例，女26例；住院时间在21~60 d；年龄23~78岁，60例患者随机进入研究组和对照组，2组年龄、性别、疾病种类、胃肠道功能比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 60例患者均经鼻腔留置一次性硅胶胃管(F16号)，并证实在胃内后妥善固定好。肠内营养液全部由我院营养科统一配置，按患者平均总热量100 J/(kg·d)，每天1000～1500 ml由胃管注入。
1.2.2 观察组 30例患者采用由北京灵泽医药技术开发有限公司生产的佰通系列一次性肠内营养供应管路，由北京灵泽医药技术开发有限公司生产的营养泵，用北京灵泽医药技术开发有限公司生产的佰通加温器进行加热。营养液的温度控制在38～40℃，泵入的速度控制在30～100 ml/h(开始的速度宜慢,控制在30～50 ml/h)，在24 h内泵完。
1.2.2 对照组 30例患者采用传统鼻饲推注方法。将每日营养素按q8 h鼻饲，每次将200～250 ml营养素用50 ml注洗器连接胃管末端缓慢推注鼻饲，温度为35～40℃，需时15～20 min。鼻饲前确定在胃内，鼻饲前后均用20 ml温水冲洗胃管，以保持通畅。
1.3 观察内容
观察两组患者发生呕吐、腹胀、腹泻及误吸等并发症的发生率。
2 结果
2.1 两组患者的体重无明显下降，血清蛋白、白蛋白、球蛋白与血红蛋白均无明显改变，均在正常范围，肠内营养的两种方法均可以保证患者的营养需求。但对照组的患者出现呕吐、腹胀、腹泻及误吸的机率均较高，经卡方检验，P<0.01，差异有统计学意义(见表1)。
3 讨论
3.1 营养素的持续泵入能明显减少腹胀、腹泻的发生，有利于肠内营养的吸收，改善患者的营养状态，预防感染的发生。持续泵入肠内营养能促进肠内分泌型sIgA产生，增强肠道的机械运动和免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生[2]。由于肠内营养持续泵入时的容量、速度的准确可调性，减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生，更容易为患者提供大量的营养液且有利于营养液的吸收，可改善患者的营养指标，提高免疫力，有效预防了感染的发生，或者对已经发生的感染，改善了患者的营养状态。患者炎症好转，进而促进了炎症组织的恢复，肠内营养提供的足量的热量和氧源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，能够纠正机体的负氮平衡[3]。
3.2 人工气道可增加吸入性肺炎发生的机会 危重症患者较多都建立人工气道后，由于支气管与外环境直接相通，作为免疫第一道防线的鼻咽失去了它防御感染的功能。口鼻腔的分泌物若不能及时清楚，极其容易通过人工气道的侧壁直接流入支气管。外科手术后的患者也存在吞咽、咳嗽反射降低，加之人工气道患者多有声门关闭障碍，吞咽障碍及咳嗽反射减低，吸入性肺炎的发生率较高，而鼻饲管本身可以引起环状括约肌不同程度的损伤，增加了吸入性肺炎发生的可能性。而营养素的匀速泵入从减少返流、误吸和改善营养状态，增强免疫力两条途径，降低了吸入性肺炎的发生[4]。
3.3 持续泵入法应用于人工气道患者的其他优点
持续泵入法使要素膳匀速缓慢地进入消化道，减少对消化道的刺激，避免了腹泻的发生，且有利于减少胃内潴留，尤其对于长期卧床、胃动力缺乏的患者适用。同时，营养素的动力泵入，避免了在重力滴注过程中较大粒子的聚集，造成胃管堵塞，且应用简便，速度均匀准确，避免因手动调节不当出现的过快或过慢，通过对两种鼻饲过程的观察，我们认为营养泵持续泵入法安全、有效，同时能大大节省护理人员的操作时间。
4 护理
4.1 肠内营养注入注意匀速 营养液注入速度不宜过快，遵循浓度从低到高，剂量由少到多，速度从慢到快的原则，使胃肠很好的适应。一般初始速度为30～50 ml/h，2～3 h后观察患者若无不适表现后，可将速度增快到60～100 ml/h，或者将剩余按所需泵入时的时间匀速泵入，速度一般不超过150 ml/h。营养液持续输入时注意采取半卧位，翻身拍背时动作轻柔，并注意避免使腹部受到挤压，使腹内压升高而引起恶心、呕吐、返流以及误吸。
4.2 保持呼吸道通畅，加强气囊管理 鼻饲前应先吸干净气道和口腔内的分泌物，做好口腔护理，吸痰动作应轻柔，以免强烈刺激引起返流。定时检查气囊充气量，以保持气道不漏气的最低压力为宜，以免长期压迫造成组织坏死，气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物。
4.3 定时测量胃内残留量，听诊肠鸣音，观察腹胀情况 长期卧床患者及术后早期患者肠蠕动功能降低，应随时观察患者排便情况和有无腹胀发生，患者自觉腹胀时可减慢输注速度，或用开塞露塞肛，刺激肠蠕动，促进排便。每次鼻饲前应回抽胃内残留量，若抽出的残留量>100 ml，应暂停泵入，在泵入期间每4～6 h听诊肠鸣音，了解胃动力情况。对胃动力缺乏的患者可以加用H2受体拮抗剂或胃肠动力药等以减少胃内容物潴留。
4.4 妥善固定胃管，防止移位滑脱 每次鼻饲前均应回抽胃液，听诊有无气过水声，观察原有标志等以确定是否在胃内，防止或减少因胃管移位而引起的误吸、返流。每2 h应用20 ml温水冲洗胃管，防止胃管堵塞。掌握鼻饲前的温度，营养液温度应控制在35～40℃，以免因冷热刺激而致胃肠痉挛造成呕吐、误吸及腹泻等。
4.5 对顽固性呃逆的处理 重症颅脑损伤患者易发生顽固性呃逆，更易引起返流和误吸，增加了发生吸入性肺炎的危险性。我们采用针灸内关、足三里取得了满意效果，对反复发作者可用安定10 mg，足三里穴位注射，疗效显著[5]。
4.6 误吸的处理 发生误吸后应立即停止营养泵入，使患者侧卧位或者头偏向一侧，清除气道内吸入物，抽出胃内容物，必要时留置胃肠减压。引起肺部感染者及时加用抗生素治疗 ......
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