慢性伤口合并糖尿病的治疗护理
【关键词】
慢性伤口;糖尿病;护理
慢性伤口(溃疡)的治疗一直是临床医疗护理中较棘手的问题。在实际工作中压疮、糖尿病足及其他原因造成的皮肤慢性损伤经常长久不愈，尤其合并糖尿病时，更加延长了病程，给患者带来巨大的痛苦，甚至可以威胁患者的生命。我院于2008年4月至2011年11月对182例慢性伤口合并糖尿病的患者通过清创换药、植皮、控制感染、控制血糖等治疗护理取得了满意的效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 182例患者中,男130例女52例,年龄23~92岁, 平均55.7岁，其中压疮81例,糖尿病足44例,手术后慢性溃疡41例，下肢静脉性溃疡14例，放射性皮炎2例。
, 百拇医药
1.2 病程1~3个月158例，3~6个月18例， 6~12月4例，12个月以上的2例。
1.3 手术清创植皮81例，清创换药62例，使用创面负压引流套装的39例。
1.4 伤口分别分布在骶部、臀部、膝盖、小腿、足趾等处伤口均有不同程度的浓性分泌物，有20例有空洞深达骨质。
1.5 血糖范围 8.9~25.6 mmol/L。
2 治疗和护理
2.1 清创换药 用1∶1000的洗必泰溶液，去除溃疡表面的脓痂浓性分泌物，清除坏死腐烂组织。疮面的坏死组织需逐步修剪，必要时可用溃疡糊或清疮胶。尤其要检查有无窦道，窦道内可填入溃疡糊及引流条，必要时用双氧水冲洗窦道。完全清除坏死腐烂组织后，生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+胰岛素4 U，湿敷30 min，在创面上喷洒表皮生长因子，促进表皮的生长和修复。早期渗出较多，可用痊愈妥粘性敷 2~3日更换一次；后期可用消毒纱布和棉垫，根据创面情况逐渐延长换药间期。
, 百拇医药
2.2 控制感染
对创面的分泌物进行细菌培养，根据培养结果和药敏实验选用有效的抗生素，静脉用药保证足够的剂量和疗程。创面上可涂抹磺胺嘧啶银软膏或银尔爽，局部控制感染。
2.3 控制血糖
2.3.1 饮食护理
2.3.1.1 根据患者的年龄、性别、身高、体重、工作性质、劳动强度、有无并发症等因素来控制总热能摄入，以标准体重(kg)=身高(cm)-105计算，然后根据卧床休息、轻体力活动20~25 kcal/(kg·d)，肥胖或消瘦者减少或增加5~10 kcal/(kg·d)。
2.3.1.2 碳水化合物提供饮食总热量的50%~60%，应包含多种成分及较高含量的可溶性纤维素，每天应多吃蔬菜及粗米面制品，应以蚕豆、小麦、新鲜水果(不含糖)作为每餐基础。
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2.3.1.3 饮食以保持清淡为宜，食盐限制在10 g/d以内，特别是伴有高血压的患者。
2.3.1.4 蛋白质不超过总热量的15%，如鱼、海产品、无皮鸡肉、坚果等。
2.3.1.5 少食多餐，食物选择可根据各地不同食物品种和饮食习惯所决定，一日三餐，定时定量，三餐热量分配为早、午、晚、餐各1/3。
2.3.1.6 饮食以保持清淡为宜，食盐限制在10 g/d以内，特别是伴有高血压的患者。
2.3.1.7 蛋白质不超过总热量的15%，如鱼、海产品、无皮鸡肉、坚果等。
2.3.1.8 少食多餐，食物选择可根据各地不同食物品种和饮食习惯所决定，一日三餐，定时定量，三餐热量分配为早餐1/3、午餐1/3、晚餐1/3。戒掉烟酒并控制好体重。
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2.3.2 胰岛素治疗和护理
2.3.2.1 常规有1次/d、2次、3次等皮下注射方法，为减轻心理压力及注射部位硬结的形成。我们采取许平介绍的INS轮换皮下注射图，多部位轮换皮下注射。75%酒精消毒注射部位，注射角度为30°～40°，注射完毕缓慢拨出针头。
2.3.2.2 注意低血糖症状：开始治疗时，由于药量、个体差异等不同易引起低血糖症状。当出现低血糖反应时，应尽快补充适量的食物。
2.3.3 监测血糖
每日2～4次测血糖，根据血糖水平调整药量，使其空腹血糖低于7 mmol/L，餐后2 h血糖低于10 mmol/L，而又不发生低血糖。T2DM患者往往伴有高血压、高血脂、高血黏度，因此要严格控制BP在130/80 mm Hg，CHO<4.5 mmol/L，TG<1.5 mmol/L，HDL>1.1 mmol/L，LDL<2.6 mmol/L。
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2.3.4 体能锻炼和运动疗法
运动可以消耗葡萄糖。运动初期消耗肌肉与肝脏储备的糖元作为能源，运动后的肌肉和肝脏又吸收血液中的葡萄糖变成糖元储存起来。中等量的运动后血糖下降可持续十几个小时。运动可以增加胰岛素的敏感性，降低了胰岛素的抵抗，从而改善了糖代谢。运动原则是循序渐进，持之以恒。①选择空气新鲜路面平整运动场地。②运动时间以饭后1 h运动较为合适。③运动量至少每周4次以上，每次30～60 min，以运动后有微出汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后消失，次日体力充沛，为运动量适度。
2.4 皮瓣转移和植皮
2.4.1 空腹血糖必须控制在8 mmol/L以下,才能行手术。
2.4.2 彻底清除坏死液化组织，使创面适于皮瓣修复。创面组织活力状况对皮瓣成活率有较大影响，清创彻底与否往往成为影响皮瓣成活的关键因素，因此创面无坏死组织及感染后方可行皮瓣转移术。对于骨外露的患者，如仅行植皮术封闭创面可有反复发生溃疡及感觉丧失等缺点，应行皮瓣修复。
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2.4.3 皮瓣观察
2.4.3.1 通过局部包扎留出的观察窗，观察皮瓣血运及肿胀情况。正常皮瓣呈淡红 或微红色。皮瓣颜色苍白，则提示动脉供血不足；皮瓣颜色加深，甚至紫红，则应警惕血管危象的发生。
2.4.3.2 观察皮瓣温度变化。若局部动脉供血不足，则皮温下降，皮瓣萎缩；当静脉回流 不畅时，则皮瓣瘀血，局部温度升高。
2.4.3.3 术后皮瓣均有轻度肿胀，术中常规放置橡皮引流条，观察渗出情况，1~2 d 后可拔除。
2.4.3.4 供瓣区、大腿供皮区行包扎疗法，保持创面干燥。大腿供皮区避免大小便污染，术后 3 d内避免患肢负重，防止出血。10～14 d换药，拆线。若肿胀严重，应拆除缝线以缓解症状。本组无1例发生皮瓣坏死及供区感染。
, 百拇医药 2.5 心理护理
慢性伤口的患者病程较长加之糖尿病是终身疾病,且可累及全身各重要器官,患者多出现焦虑不安、恐惧和失望,从而使血糖难以控制。医护人员应关心患者生活及病情，耐心解答患者的提问，指导其合理饮食、适当运动、正确用药、健康的生活方式。
3 结果
除2例放弃治疗，2例截趾外，其余均治愈出院。
4 讨论
慢性伤口合并糖尿病的患者组织内含糖量较高，由于长期高血糖导致小血管平滑肌细胞增生，毛细血管基膜增厚，导致糖尿病性动脉硬化，血管腔变窄易形成血栓，使微循环发生障碍，局部组织缺血和抵抗力下降，微小的创伤均可引起感染而形成溃疡加大。其次糖尿病患者机体组织内含糖量高，利于细菌生长，加上血糖升高时，白细胞吞噬能力降低，杀菌能力减退，使感染率增高，且感染伤口难以愈合。所以在彻底清创，降低血糖的同时，应局部使用胰岛素，改善局部高渗状态，并与敏感抗生素联合应用，从而有效地抑制细菌的生长繁殖，改善细胞代谢，使患者皮肤抵抗力增强，促进伤口愈合。对于创面深的在降低血糖后行皮瓣转移或植皮。
, 百拇医药(鹿清)
慢性伤口;糖尿病;护理
慢性伤口(溃疡)的治疗一直是临床医疗护理中较棘手的问题。在实际工作中压疮、糖尿病足及其他原因造成的皮肤慢性损伤经常长久不愈，尤其合并糖尿病时，更加延长了病程，给患者带来巨大的痛苦，甚至可以威胁患者的生命。我院于2008年4月至2011年11月对182例慢性伤口合并糖尿病的患者通过清创换药、植皮、控制感染、控制血糖等治疗护理取得了满意的效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 182例患者中,男130例女52例,年龄23~92岁, 平均55.7岁，其中压疮81例,糖尿病足44例,手术后慢性溃疡41例，下肢静脉性溃疡14例，放射性皮炎2例。
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1.2 病程1~3个月158例，3~6个月18例， 6~12月4例，12个月以上的2例。
1.3 手术清创植皮81例，清创换药62例，使用创面负压引流套装的39例。
1.4 伤口分别分布在骶部、臀部、膝盖、小腿、足趾等处伤口均有不同程度的浓性分泌物，有20例有空洞深达骨质。
1.5 血糖范围 8.9~25.6 mmol/L。
2 治疗和护理
2.1 清创换药 用1∶1000的洗必泰溶液，去除溃疡表面的脓痂浓性分泌物，清除坏死腐烂组织。疮面的坏死组织需逐步修剪，必要时可用溃疡糊或清疮胶。尤其要检查有无窦道，窦道内可填入溃疡糊及引流条，必要时用双氧水冲洗窦道。完全清除坏死腐烂组织后，生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+胰岛素4 U，湿敷30 min，在创面上喷洒表皮生长因子，促进表皮的生长和修复。早期渗出较多，可用痊愈妥粘性敷 2~3日更换一次；后期可用消毒纱布和棉垫，根据创面情况逐渐延长换药间期。
, 百拇医药
2.2 控制感染
对创面的分泌物进行细菌培养，根据培养结果和药敏实验选用有效的抗生素，静脉用药保证足够的剂量和疗程。创面上可涂抹磺胺嘧啶银软膏或银尔爽，局部控制感染。
2.3 控制血糖
2.3.1 饮食护理
2.3.1.1 根据患者的年龄、性别、身高、体重、工作性质、劳动强度、有无并发症等因素来控制总热能摄入，以标准体重(kg)=身高(cm)-105计算，然后根据卧床休息、轻体力活动20~25 kcal/(kg·d)，肥胖或消瘦者减少或增加5~10 kcal/(kg·d)。
2.3.1.2 碳水化合物提供饮食总热量的50%~60%，应包含多种成分及较高含量的可溶性纤维素，每天应多吃蔬菜及粗米面制品，应以蚕豆、小麦、新鲜水果(不含糖)作为每餐基础。
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2.3.1.3 饮食以保持清淡为宜，食盐限制在10 g/d以内，特别是伴有高血压的患者。
2.3.1.4 蛋白质不超过总热量的15%，如鱼、海产品、无皮鸡肉、坚果等。
2.3.1.5 少食多餐，食物选择可根据各地不同食物品种和饮食习惯所决定，一日三餐，定时定量，三餐热量分配为早、午、晚、餐各1/3。
2.3.1.6 饮食以保持清淡为宜，食盐限制在10 g/d以内，特别是伴有高血压的患者。
2.3.1.7 蛋白质不超过总热量的15%，如鱼、海产品、无皮鸡肉、坚果等。
2.3.1.8 少食多餐，食物选择可根据各地不同食物品种和饮食习惯所决定，一日三餐，定时定量，三餐热量分配为早餐1/3、午餐1/3、晚餐1/3。戒掉烟酒并控制好体重。
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2.3.2 胰岛素治疗和护理
2.3.2.1 常规有1次/d、2次、3次等皮下注射方法，为减轻心理压力及注射部位硬结的形成。我们采取许平介绍的INS轮换皮下注射图，多部位轮换皮下注射。75%酒精消毒注射部位，注射角度为30°～40°，注射完毕缓慢拨出针头。
2.3.2.2 注意低血糖症状：开始治疗时，由于药量、个体差异等不同易引起低血糖症状。当出现低血糖反应时，应尽快补充适量的食物。
2.3.3 监测血糖
每日2～4次测血糖，根据血糖水平调整药量，使其空腹血糖低于7 mmol/L，餐后2 h血糖低于10 mmol/L，而又不发生低血糖。T2DM患者往往伴有高血压、高血脂、高血黏度，因此要严格控制BP在130/80 mm Hg，CHO<4.5 mmol/L，TG<1.5 mmol/L，HDL>1.1 mmol/L，LDL<2.6 mmol/L。
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2.3.4 体能锻炼和运动疗法
运动可以消耗葡萄糖。运动初期消耗肌肉与肝脏储备的糖元作为能源，运动后的肌肉和肝脏又吸收血液中的葡萄糖变成糖元储存起来。中等量的运动后血糖下降可持续十几个小时。运动可以增加胰岛素的敏感性，降低了胰岛素的抵抗，从而改善了糖代谢。运动原则是循序渐进，持之以恒。①选择空气新鲜路面平整运动场地。②运动时间以饭后1 h运动较为合适。③运动量至少每周4次以上，每次30～60 min，以运动后有微出汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后消失，次日体力充沛，为运动量适度。
2.4 皮瓣转移和植皮
2.4.1 空腹血糖必须控制在8 mmol/L以下,才能行手术。
2.4.2 彻底清除坏死液化组织，使创面适于皮瓣修复。创面组织活力状况对皮瓣成活率有较大影响，清创彻底与否往往成为影响皮瓣成活的关键因素，因此创面无坏死组织及感染后方可行皮瓣转移术。对于骨外露的患者，如仅行植皮术封闭创面可有反复发生溃疡及感觉丧失等缺点，应行皮瓣修复。
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2.4.3 皮瓣观察
2.4.3.1 通过局部包扎留出的观察窗，观察皮瓣血运及肿胀情况。正常皮瓣呈淡红 或微红色。皮瓣颜色苍白，则提示动脉供血不足；皮瓣颜色加深，甚至紫红，则应警惕血管危象的发生。
2.4.3.2 观察皮瓣温度变化。若局部动脉供血不足，则皮温下降，皮瓣萎缩；当静脉回流 不畅时，则皮瓣瘀血，局部温度升高。
2.4.3.3 术后皮瓣均有轻度肿胀，术中常规放置橡皮引流条，观察渗出情况，1~2 d 后可拔除。
2.4.3.4 供瓣区、大腿供皮区行包扎疗法，保持创面干燥。大腿供皮区避免大小便污染，术后 3 d内避免患肢负重，防止出血。10～14 d换药，拆线。若肿胀严重，应拆除缝线以缓解症状。本组无1例发生皮瓣坏死及供区感染。
, 百拇医药 2.5 心理护理
慢性伤口的患者病程较长加之糖尿病是终身疾病,且可累及全身各重要器官,患者多出现焦虑不安、恐惧和失望,从而使血糖难以控制。医护人员应关心患者生活及病情，耐心解答患者的提问，指导其合理饮食、适当运动、正确用药、健康的生活方式。
3 结果
除2例放弃治疗，2例截趾外，其余均治愈出院。
4 讨论
慢性伤口合并糖尿病的患者组织内含糖量较高，由于长期高血糖导致小血管平滑肌细胞增生，毛细血管基膜增厚，导致糖尿病性动脉硬化，血管腔变窄易形成血栓，使微循环发生障碍，局部组织缺血和抵抗力下降，微小的创伤均可引起感染而形成溃疡加大。其次糖尿病患者机体组织内含糖量高，利于细菌生长，加上血糖升高时，白细胞吞噬能力降低，杀菌能力减退，使感染率增高，且感染伤口难以愈合。所以在彻底清创，降低血糖的同时，应局部使用胰岛素，改善局部高渗状态，并与敏感抗生素联合应用，从而有效地抑制细菌的生长繁殖，改善细胞代谢，使患者皮肤抵抗力增强，促进伤口愈合。对于创面深的在降低血糖后行皮瓣转移或植皮。
, 百拇医药(鹿清)