子宫肌瘤切除术不同术式的临床护理
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参见附件。
【摘要】 目的 探讨宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术与经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的护理比较。 方法 选择我院2010年5月至2011年5月行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术的患者42例，讨论其护理方法。并将2010年4月以前行经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的30病例作对照。 结果 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术为临床带来便捷的护理，两组患者在手术时间、出血量、术后疼痛、术后肛门排气时间、住院天数均有非常的显著性差异，P<0.05。 结论 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术是一种新方法，术前术后便捷的护理方法，提高了工作效率和患者满意率。但也要认真仔细，保证护理质量。
【关键词】
子宫黏膜下肌瘤；宫腔镜；开腹手术；护理
宫腔镜手术是我院近年来开展的一项新业务，具有保留子宫、创伤小、不损伤正常组织、不开腹、不干扰盆腔任何脏器的功能以及手术时间短、术后恢复快等优点[1]。我院2010年5月至2011年5月对42例患者进行宫腔镜手术，取得较好效果，现将手术配合与护理体会进行探讨，并与2010年4月以前行经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的30病例作对照，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2010年5月至2011年5月期间自愿行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤的患者42例(观察组)，年龄28～48岁，平均体重51.1kg，并与2010年4月以前行经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的20病例作对照(对照组)，年龄29～50岁，平均体重50.6kg，伴有轻度～中度贫血。两组患者均B超诊断，术后病理确诊。ASA Ⅰ～Ⅱ级，无心、肝、肾疾病，无慢性病史及其他手术禁忌证。两组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 器械 观察组采用日本奥林巴斯全套宫腔镜设备，以0.9%氯化钠溶液为膨宫液介质。术前一日将其放置于手术室，试用手术要用器械，保证性能的完好。光学视管、宫腔检查镜电切镜的内外鞘，术前应用等离子低温消毒机消毒45 min，导光束、摄像头应用灭菌防护套熏蒸法消毒。灭菌刮宫包，包括窥阴器、子宫探针、宫颈钳、5﹟～12﹟扩宫棒、子宫刮匙等。
1.2.2 手术方法 两组患者术前均常规准备护理措施，对照组按开腹手术常规步骤进行。观察组在术前2 h阴道后穹窿放置0.2 mg米索前列醇软化宫颈。均采用腰麻硬膜外联合麻醉，观察组患者使患者取膀胱截石位，先用肥皂棉球及清水清洗外阴，再用0.2%碘伏溶液清洁阴道，根据手术方式及预计手术时间选择连续硬膜外麻醉或静脉麻醉；铺无菌巾，置窥阴器暴露阴道及宫颈，再用0.2%碘伏棉球擦洗阴道及宫颈置宫颈钳固定宫颈，消毒，用4.5～10.5号扩宫条依次扩张宫颈管，然后将电切镜放入宫腔，5%葡萄糖膨宫液连续灌注，观察宫腔内病变部位、范围及性质。
1.3 观察项目 两组病例的护理观察项目为手术时间、出血量、术后疼痛、术后肛门排气时间、住院天数。其中术后疼痛情况以视觉模拟评分法(VAS)来评估[2]：0为不同，10为最痛，3以内为优良，3～5为基本满意，5以上为不满意。
1.4 统计学处理 计量资料采用SPSS 13.0统计软件，组间比较进行t检验。P<0.05为有统计学差异。
2 结果
两组均手术顺利完成，对照组手术切口甲级愈合，观察组无子宫穿孔、心脑综合征者、过度水化综合征(TURP)、空气栓塞等并发症。两组手术情况和护理观察结果对比，有显著性差异，具体见表1。
3 护理
3.1 术前的心理护理 由于宫腔镜手术是近年来发展起来的妇科微创手术，患者对其缺乏了解，对手术都有不同程度的心理恐惧，应针对患者的心理状况进行有效的沟通。观察组术前一日访视患者，向患者简要介绍宫腔镜手术特点，手术过程及手术的优点，安全性，可以重点介绍本科室完成的代表性病例，以增强患者的信心，给予耐心细致的心理疏导，使患者消除顾虑,树立信心,主动配合手术治疗[3,4]。对照组术前做好手术切口保护盒有效咳嗽的宣教，通过心理疏导，解除患者的忧虑，让其平静心态接受手术治疗。
3.2 术中护理 观察组将手术患者接进手术室后，严格执行查对制度，首先在上肢建立一条静脉通路，硬膜外麻醉后协助患者取膀胱截石位，贴好电刀负极板后，打开开关，将电刀切割功率调至80 W，电凝功调至60 W左右。常规外阴消毒铺巾后，暴露会阴部手术视野，与手术者配合将光源线，电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后顺序，摆好在器械台上，以方便手术操作。手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，根据需要调节膨宫压力，一般维持在100 mm Hg以下[5]，以宫腔膨胀视野清晰为准，尤应注意容器内应有足够的灌流液，随时补充，不能使灌流液流空，以免发生空气栓塞。准确记录宫腔灌注量和排出量，及时报告其差值。收集需活检的组织并存放于固定液中，贴好患者姓名及住院号后送检。对照组作常规的开腹手术护理配合，因切口大，护理上要注意舒适体位。
3.3 宫腔镜电切术并发症的观察及护理 ①心电监护心脑综合征：心脑综合征是因扩张宫颈及膨胀宫腔导致迷走神经张力增加，心率减慢，血压下降，甚至休克。当心率低于60次/分时，给予阿托品0.5 mg肌肉注射。②过度水化综合征(TURP)：是膨宫液过大，水超量吸收所致。本组患者常规会阴部置胸外科无菌粘贴巾，通过将引流袋置入引流瓶，可准确收集回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒发生。③空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上。只要开放的静脉暴露于空气中，外界空气的压力高于静脉的压力即可发生空气栓塞。作为妇科微创手术的腹腔镜手术，常规需要头低脚高位。因而应避免习惯性思维，宫腔镜手术应避免头低脚高位，以防空气栓塞。术前要排空灌流管及镜鞘中气体，注意容器中有足够的灌流液，不能使灌流液走空。术中密切观察血氧饱和度，当其降低时，随时通知医生。
3.4 术后的护理 两组患者回病房后，严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、血压。有无恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡，以便及时发现TRUP综合征，通知医生随时处理。做好出院指导及卫生宣教，护士应告知患者术后注意事项，包括:① 去枕平卧6 h，麻醉过后可下床活动。② 禁食6 h后根据肠蠕动情况给予半流质或普食。③ 注意观察腹痛及阴道流血情况，术后可有轻微腹痛和少量阴道流血，如患者出现腹痛剧烈或阴道出血量多如月经量，要及时报告医生处理。④ 保持外阴清洁，每日用碘伏抹洗会阴2次，禁止性生活及盆浴1个月，1个月后复查。
4 讨论
两种不同术式治疗子宫黏膜下肌瘤所以进行的护理观察对比，我们可见宫腔镜手术治疗比经腹手术治疗有着非常明显的优势。
观察组没出现严重的术后并发症，与术前术后仔细认真的护理有着密切的关系，宫腔镜手术瑞然比较安全，但对于患者还普遍存在恐惧心理，有许多患者因不了解而有所顾虑，担心手术不成功。有生育要求的患者，盼子心切，希望保存子宫；出血患者体质虚弱 ......
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