锁定钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折
【摘要】 目的 探讨锁定钢板在肱骨近端复杂骨折治疗中的临床效果。方法 解放军第148医院2006年1月至2010年10月共收治肱骨近端骨折患者32例，男10例，女22例，年龄58~86岁，平均72.5岁。按Neer分型：三部分骨折18例，四部分骨折14例，均行切开复位锁定钢板内固定。术后随访10~20个月，平均12个月。Neer评分评价其临床效果。结果 32例患者骨折均骨性愈合，无肱骨头坏死病例，根据Neer评分标准：优11例，良18例，可3例，优良率90.6%。结论 肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端复杂骨折的理想内固定材料。
【关键词】
肱骨近端骨折;锁定钢板;内固定;老年
肱骨近端骨折是老年患者肩部最常见的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨外科颈、解剖颈等的骨折，并常伴有肱骨头脱位。因为老年人常伴有骨质疏松，一般内固定材料固定不确实，常导致内固定失败，严重影响患肢功能的恢复。我们从2006年1月至2010年10月共收治该类患者32例，均行切开复位锁定钢板(Locking pyoximal humerus plate，LPHP)内固
, 百拇医药
定，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男10例，女22例，年龄58~86岁，平均72.5岁。受伤原因：车祸伤14例，跌倒伤12例，高处坠落伤4例，其他2例，合并肩关节脱位9例。按Neer分类[1]：三部分骨折18例，四部分骨折14例。合并胸部、骨盆及四肢等其他部分损伤11例。合并明显糖尿病、高血压、冠心病等21例。受伤至手术时间1~10 d。
1.2 手术方法 采用全麻或臂丛阻滞麻醉，仰卧位，上臂近端前侧切口，从三角肌及胸大肌间隙进入，暴露肱骨近端，一般仅暴露肱骨近端前三分之一部分，尽量保留与碎骨块相连的软组织，用持骨钳夹持骨折远端，提拉并向远端牵引，用小骨膜剥离器撬拨复位其他碎骨块，有肱骨头脱位者先行复位肱骨头，待其他解剖结构复位后，一般此时骨折处已比较稳定，用2.5 mm克氏针临时固定粉碎骨块及肱骨头(克氏针位置尽量不影响钢板预置位置)，术中注意保护肱二头肌长头腱。选择长短合适肱骨近端锁定钢板固定，一般近远端各用3~4枚锁定螺钉固定，如有复位不佳的小碎骨块则用7号丝线缝合至钢板近端侧方小孔，对肩袖损伤者同时予以修补。冲洗切口，刀口放置负压引流。
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1.3 术后处理 负压引流管24 h拔除，术后三角巾悬吊患肢，尽早下床行走，麻醉消失后即可行肘、腕及手部关节活动。一周后在健手保护下行肩关节被动摆动锻炼，2周后行肩关节主动摆动锻炼，3周后去除悬吊物逐渐行肩关节被动及主动上举活动。
2 结果
随访时间10~20个月，平均12个月，骨折均骨性愈合，无肱骨头坏死病例。功能评定采用Neer评分标准[1]：其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90分以上为优，80~89分为良，70~79分为可，70分以下为差。其中优11例，良18例，可3例，优良率90.6%，有12例患者已行内固定物取出。
3 讨论
3.1 老年肱骨近端骨折的特点及手术治疗的必要性 肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。外伤是造成骨折的主要原因，但不可否认，年龄也是病因学和流行病学的一个重要因素。随着人口老龄化，该类骨折患者也逐渐增多，同时年龄因素还会影响到肱骨近端骨折的受伤类型[2]，与中青年患者不同的是，老年患者特别是女性患者，大多存在骨质疏松，肱骨近极易造成复杂的粉碎性骨折。由于肩关节周围肌肉、关节囊、肩袖等无力松弛，故有部分伴有肱骨头脱位，骨折部位因骨质疏松而致骨皮质变薄，骨质强度减弱，给骨折复位固定及骨折愈合造成极不利影响。而老年人肱骨近端复杂骨折，特别是合并肱骨头脱位者，骨折处极不稳定，患者很痛苦，闭合复位困难。传统的保守治疗如手法复位石膏外固定、外展架固定，不仅复位困难，固定不稳固，且不方便护理及功能锻炼，易遗留骨折不愈合、肱骨头坏死、冻结肩等严重并发症，势必对患者身心造成严重痛苦。并且多数老年人合并心脏病、高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病，长时间保守治疗所致疼痛、活动减少及心理负担必然加重该类疾病，还可能引起肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、压疮等其他并发症。因此，在无明显手术禁忌的前提下，早期行骨折切开复位内固定手术治疗能早期解除患者痛苦，方便护理，早期行患肢功能锻炼，促进骨折愈合，有利于患者身心健康。
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3.2 LPHP内固定系统的生物特点及治疗老年肱骨近端复杂骨折的优点 LPHP是国际内固定研究学会(AO/ASIF)研发并于2001年始用于临床[3]，其生物力学特点为明确稳定性，其创新之处是将常规加压接骨固定技术和生物性内固定器技术完美的整合在一个内置物上，即钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定，又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔。其特点是螺钉直接锁扣于接骨板上，不存在螺钉的松动。由于其内在稳定性，从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度，起到了内固定支架作用，降低了骨折复位丢失的危险性。特别是针对老年肱骨近端且存在骨质疏松的复杂骨折采用LPHP固定，我们总结了以下优点：①肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖设计，与肱骨近端良好匹配，只要骨折复位满意，内固定操作简单，且固定可靠，且能缩短手术时间，减少术中损伤及出血量。②钢板无需紧贴骨质，不必过多剥离骨膜及周围软组织，最大限度地保留了肱骨近端及骨折块血运，有利于骨折愈合，减少了肱骨头坏死的可能性。③固定肱骨头的锁定螺钉获得了稳定的成角固定，在老年人骨质疏松骨折和粉碎骨折中相对于传统的固定技术(解剖钢板、克氏针钢丝张力带固定)具有更好的抗拔出力、抗拉力作用，能有效的维持碎骨块间的相对位置，使患肢能早期有效的功能锻炼，促进骨折早期愈合。
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总之，我们认为，对于老年人肱骨近端复杂的三部分、四部分骨折，早期采用切开复位LPHP固定具有内固定坚强可靠，有助于早期功能锻炼，早期骨折愈合，肩关节功能恢复好的优点。特别是对伴有骨质疏松的骨折患者更具有其他内固定方法无可比拟的优势，应该作为临床治疗该类骨折的首选。
参 考 文 献
[1] Neer CS 2nd Displaced proximal fractures 1.Classification And evaluation J Bone Joint Surg(Am),1970, 52:10771089.
[2] CourtBrown CM. Garg a. McQueen MM. The epidemiology of Proximal humeral fractures Acta Orthop scand,2001,72:365371.
[3] Lill H Hepp P,Rose T,et al. The angle stable locking proximal Humerus plate(LPHP) for proximal humeral fractures usinga small anterior ateral delteral deltoid splitting approach technique and first results Zentralbl Chir,2004,129:43-48., 百拇医药(易志坚 刘乐 孟宁波 曹家树 陈福春 温立升 吴冲 董军 卢明刚 晏家骏)
【关键词】
肱骨近端骨折;锁定钢板;内固定;老年
肱骨近端骨折是老年患者肩部最常见的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨外科颈、解剖颈等的骨折，并常伴有肱骨头脱位。因为老年人常伴有骨质疏松，一般内固定材料固定不确实，常导致内固定失败，严重影响患肢功能的恢复。我们从2006年1月至2010年10月共收治该类患者32例，均行切开复位锁定钢板(Locking pyoximal humerus plate，LPHP)内固
, 百拇医药
定，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男10例，女22例，年龄58~86岁，平均72.5岁。受伤原因：车祸伤14例，跌倒伤12例，高处坠落伤4例，其他2例，合并肩关节脱位9例。按Neer分类[1]：三部分骨折18例，四部分骨折14例。合并胸部、骨盆及四肢等其他部分损伤11例。合并明显糖尿病、高血压、冠心病等21例。受伤至手术时间1~10 d。
1.2 手术方法 采用全麻或臂丛阻滞麻醉，仰卧位，上臂近端前侧切口，从三角肌及胸大肌间隙进入，暴露肱骨近端，一般仅暴露肱骨近端前三分之一部分，尽量保留与碎骨块相连的软组织，用持骨钳夹持骨折远端，提拉并向远端牵引，用小骨膜剥离器撬拨复位其他碎骨块，有肱骨头脱位者先行复位肱骨头，待其他解剖结构复位后，一般此时骨折处已比较稳定，用2.5 mm克氏针临时固定粉碎骨块及肱骨头(克氏针位置尽量不影响钢板预置位置)，术中注意保护肱二头肌长头腱。选择长短合适肱骨近端锁定钢板固定，一般近远端各用3~4枚锁定螺钉固定，如有复位不佳的小碎骨块则用7号丝线缝合至钢板近端侧方小孔，对肩袖损伤者同时予以修补。冲洗切口，刀口放置负压引流。
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1.3 术后处理 负压引流管24 h拔除，术后三角巾悬吊患肢，尽早下床行走，麻醉消失后即可行肘、腕及手部关节活动。一周后在健手保护下行肩关节被动摆动锻炼，2周后行肩关节主动摆动锻炼，3周后去除悬吊物逐渐行肩关节被动及主动上举活动。
2 结果
随访时间10~20个月，平均12个月，骨折均骨性愈合，无肱骨头坏死病例。功能评定采用Neer评分标准[1]：其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90分以上为优，80~89分为良，70~79分为可，70分以下为差。其中优11例，良18例，可3例，优良率90.6%，有12例患者已行内固定物取出。
3 讨论
3.1 老年肱骨近端骨折的特点及手术治疗的必要性 肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。外伤是造成骨折的主要原因，但不可否认，年龄也是病因学和流行病学的一个重要因素。随着人口老龄化，该类骨折患者也逐渐增多，同时年龄因素还会影响到肱骨近端骨折的受伤类型[2]，与中青年患者不同的是，老年患者特别是女性患者，大多存在骨质疏松，肱骨近极易造成复杂的粉碎性骨折。由于肩关节周围肌肉、关节囊、肩袖等无力松弛，故有部分伴有肱骨头脱位，骨折部位因骨质疏松而致骨皮质变薄，骨质强度减弱，给骨折复位固定及骨折愈合造成极不利影响。而老年人肱骨近端复杂骨折，特别是合并肱骨头脱位者，骨折处极不稳定，患者很痛苦，闭合复位困难。传统的保守治疗如手法复位石膏外固定、外展架固定，不仅复位困难，固定不稳固，且不方便护理及功能锻炼，易遗留骨折不愈合、肱骨头坏死、冻结肩等严重并发症，势必对患者身心造成严重痛苦。并且多数老年人合并心脏病、高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病，长时间保守治疗所致疼痛、活动减少及心理负担必然加重该类疾病，还可能引起肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、压疮等其他并发症。因此，在无明显手术禁忌的前提下，早期行骨折切开复位内固定手术治疗能早期解除患者痛苦，方便护理，早期行患肢功能锻炼，促进骨折愈合，有利于患者身心健康。
, 百拇医药
3.2 LPHP内固定系统的生物特点及治疗老年肱骨近端复杂骨折的优点 LPHP是国际内固定研究学会(AO/ASIF)研发并于2001年始用于临床[3]，其生物力学特点为明确稳定性，其创新之处是将常规加压接骨固定技术和生物性内固定器技术完美的整合在一个内置物上，即钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定，又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔。其特点是螺钉直接锁扣于接骨板上，不存在螺钉的松动。由于其内在稳定性，从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度，起到了内固定支架作用，降低了骨折复位丢失的危险性。特别是针对老年肱骨近端且存在骨质疏松的复杂骨折采用LPHP固定，我们总结了以下优点：①肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖设计，与肱骨近端良好匹配，只要骨折复位满意，内固定操作简单，且固定可靠，且能缩短手术时间，减少术中损伤及出血量。②钢板无需紧贴骨质，不必过多剥离骨膜及周围软组织，最大限度地保留了肱骨近端及骨折块血运，有利于骨折愈合，减少了肱骨头坏死的可能性。③固定肱骨头的锁定螺钉获得了稳定的成角固定，在老年人骨质疏松骨折和粉碎骨折中相对于传统的固定技术(解剖钢板、克氏针钢丝张力带固定)具有更好的抗拔出力、抗拉力作用，能有效的维持碎骨块间的相对位置，使患肢能早期有效的功能锻炼，促进骨折早期愈合。
, 百拇医药
总之，我们认为，对于老年人肱骨近端复杂的三部分、四部分骨折，早期采用切开复位LPHP固定具有内固定坚强可靠，有助于早期功能锻炼，早期骨折愈合，肩关节功能恢复好的优点。特别是对伴有骨质疏松的骨折患者更具有其他内固定方法无可比拟的优势，应该作为临床治疗该类骨折的首选。
参 考 文 献
[1] Neer CS 2nd Displaced proximal fractures 1.Classification And evaluation J Bone Joint Surg(Am),1970, 52:10771089.
[2] CourtBrown CM. Garg a. McQueen MM. The epidemiology of Proximal humeral fractures Acta Orthop scand,2001,72:365371.
[3] Lill H Hepp P,Rose T,et al. The angle stable locking proximal Humerus plate(LPHP) for proximal humeral fractures usinga small anterior ateral delteral deltoid splitting approach technique and first results Zentralbl Chir,2004,129:43-48., 百拇医药(易志坚 刘乐 孟宁波 曹家树 陈福春 温立升 吴冲 董军 卢明刚 晏家骏)