食管静脉曲张破裂大出血的急救体会(1)
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【摘要】 目的 观察三腔二囊管在治疗食管静脉曲张破裂大出血中的价值。方法 对2008年1月至2011年6月我院消化内科住院治疗的218例食管静脉曲张破裂大出血患者的临床资料进行整理和分析，根据患者及患者家属的意愿分为气囊压迫止血组和药物治疗组，气囊压迫止血组食管静脉曲张破裂大出血患者在使用奥曲肽进行治疗的基础上给予三腔二囊管压迫止血，药物治疗组仅进行奥曲肽治疗，观察24 h，比较两组治疗的临床疗效。结果 气囊压迫止血组91例患者有效，有效率为83.49%，而药物治疗组78例有效，有效率为71.56%，经χ2检验两组治疗有效率差异有统计学意义(χ2=4.449，P=0.035)。结论 三腔二囊管联合奥曲肽疗效优于单纯药物治疗，是治疗食管静脉曲张破裂大出血安全有效的治疗方案，可进行临床推广运用。
【关键词】
三腔二囊管；食管静脉曲张破裂大出血；临床疗效
我国是肝硬化高发国家之一，大多数肝硬化患者在就诊时往往已经存在食管胃静脉曲张。食管胃底静脉曲张破裂大出血作为肝硬化常见且严重的并发症之一，也是上消化道大出血最常见死亡原因[1]。该病来势凶猛，出血量一般超过1000 ml，死亡率极高，首次出血死亡率高达30%～50%，再次出血发生率为80%[2]。
目前，对于该病的治疗，治疗方案很多，不断涌现新的止血药及内镜下治疗手段，但传统的三腔二囊管在食管胃静脉曲张大出血的治疗中有着简便、易操作及止血效果确切等独特的优点，显著提高食管胃静脉曲张大出血的成功率，同时为食管胃静脉曲张大出血的后续的治疗赢得时间[3-6]。为寻求安全有效治疗食管胃静脉曲张大出血的方法，对2008年1月至2011年6月我院消化内科住院治疗的218例食管静脉曲张破裂大出血患者的临床资料进行整理和分析，根据患者及患者家属的意愿分为气囊压迫止血组和药物治疗组，气囊压迫止血组食管静脉曲张破裂大出血患者在使用奥曲肽进行治疗的基础上给予三腔二囊管压迫止血，药物治疗组仅进行奥曲肽治疗，先将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年6月我院消化内科住院治疗的218例食管静脉曲张破裂大出血患者为研究对象，所有入组患者的临床表现、实验室、影像学及内镜检查结果均符合肝硬化的诊断。其中，男112例,女106例,年龄范围24～86岁，年龄(47.59±13.78)岁，病程最短为2 d，最长为12年，平均(8.61±4.59)年；慢性乙型肝炎后肝硬化患者97例，占44.50%；酒精性肝病患者31例，占14.22%；原发性肝癌患者25例，占11.47%；心源性肝硬化21例，占9.63%；血吸虫病18例，占8.27%；原发性或者继发性胆汁瘀积13例，占5.96%；中毒性肝硬化9例，占4.13%；不明原因4例，占1.83%。86例食管静脉曲张为首次出血，56例食管静脉曲张为第二次出血，其余食管静脉曲张患者出血次数3次或以上。患者入院时失血量约2000～5000 ml，平均(2450±130.59)ml，均出现不同程度周围循环衰竭的表现，生命体征不稳定。 56例食管静脉曲张破裂大出血患者肝功能分级为Child A级，95例管静脉曲张破裂大出血患者为B级，67例管静脉曲张破裂大出血患者为C级。根据患者及患者家属的意愿分为气囊压迫止血组和药物治疗组，两组患者在性别、年龄及病程上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 入院后，所有静脉曲张破裂大出血患者均立即开放2～3条静脉通道，保持其呼吸道的通畅，完善相关辅助检查，密切监测生命征变化，并均予抑酸、奥曲肽止血、补液血容量、输血、降低门脉压及预防性抗感染等治疗等常规处理，气囊压迫止血组食管静脉曲张破裂大出血患者在上述治疗的基础上给予三腔二囊管压迫止血。三腔二囊管治疗操作具体如下：采用三腔二囊管(上海新亚医用橡胶有限公司生产 型号Q/GHXL1-2001)给食管静脉曲张破裂大出血患者进行紧急插管治疗。在插入三腔二囊管前仔细检查气囊压力及完整性等，保证气囊充气后对称膨胀，压力平衡，无漏气等质量问题，使用无菌石蜡油先润滑三腔二囊管导管，经食管静脉曲张破裂大出血患者的鼻腔插入胃腔后，向胃囊注气200～250 ml，囊压力控制在40～50 mm Hg，牵引重力为1kg。然后食道囊注气80～100 ml，胃食道囊压力尽量控制在30～40 mm Hg。在使用三腔二囊管对食管静脉曲张破裂大出血患者进行压迫止血时每隔半小时抽吸患者胃液，密切观察胃液颜色、量等；每隔6 h放气1次，每次放气维持30 min，必要时每隔12 h查大便潜血了解患者病情的变化。放气后给食管静脉曲张破裂大出血患者服少许石蜡，以防气囊外壁与食管静脉曲张破裂大出血患者食道黏膜粘连[7]。在食管静脉曲张破裂大出血患者出血停止后放气观察24 h再拔管。
1.3 临床疗效判断
1.3.1 出血停止标准 ①食管静脉曲张破裂大出血患者不再呕血及排黑便,生命体征稳定。②注射器吸取胃液颜色澄清。③ 食管静脉曲张破裂大出血患者血红蛋白不再进行性下降。
1.3.2 疗效标准 治疗后食管静脉曲张破裂大出血患者12 h内出血停止为显效,食管静脉曲张破裂大出血患者24 h内出血停止为有效,食管静脉曲张破裂大出血患者超过24 h仍有出血者视为治疗无效，总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行描述性统计，χ2检验进行相关统计学指标分析，检验水准α=0.05，双侧检验。
2 结果
气囊压迫止血组91例患者有效，有效率为83.49%，而药物治疗组78例有效，有效率为71.56%，经χ2检验两组治疗有效率差异有统计学意义(χ2=4.449，P=0.035)。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂大出血是上消化道大出血最常见原因之一，来势凶猛，出血量大，死亡率极高，及时有效的止血和控制门脉高压是降低食管静脉曲张破裂出血患者死亡率的关键措施之一[8-10]。
临床研究奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂大出血平均止血时间是10~14 h[11]。当药物奥曲肽还未到起效时间时,食管胃底静脉曲张破裂大出血患者继续大出血而不采取其他措施,就很可能失去对其进行进一步抢救的机会。虽然奥曲肽可降低食管胃底静脉曲张破裂大出血患者的门脉压力,但是大出血后门脉压力本就不高,且较大血管破裂后出血难以自行停止。而三腔二囊管通过气囊压迫食管胃底静脉曲张破裂大出血患者静脉曲张破裂出血处达到快捷止血的目的。虽然三腔二囊管压迫不能降低食管胃底静脉曲张破裂大出血患者门脉压力,只能暂时止血,但是能为药物起效,降低门脉压力争取时间,能减少食管胃底静脉曲张破裂大出血患者最初出血量和输血量,从而降低患者死亡的风险 ......
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