有机磷农药中毒的治疗
【关键词】
有机磷农药;中毒;治疗
有机磷农药中毒是临床常见的急诊之一。其中毒程度常与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品复活剂、血液净化、纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术的应用情况密切相关，而及时合理的救治是提高治愈率、降低病死率的关键。
有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药之一。对人畜均有一定毒性，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见的急诊之一[1]，在基层医院则更为多见，由于其发生率高，常为医务人员所关注。同时有机磷农药中毒(AOPP)也是一个威胁人类健康的全球性问题[2,3]。近年随着新的抢救方法、设备和技术的应用，其治疗取得了一些进展。其中毒程度常与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品复活剂及血液净化的应用情况密切相关，而及时合理的救治是提高治愈率、降低病死率的关键。现将10年来我院急性有机磷农药中毒的治疗方法，并结合本人的临床体会介绍如下。
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1 清除毒物
彻底洗胃清除毒物。①口服有机磷农药后可在10 min~2 h内出现症状，一旦出现中毒症状，病情发展迅速。重度中毒者应及时、彻底、反复用清水或2碳酸氢钠溶液(水温接近体温)洗胃，尽量使用洗胃机。应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗，每次300～500 ml，保持出入量平衡，并按摩胃区以洗净盲区。总液体量2万～3万ml，以洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致为度。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1∶5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20甘露醇250 ml、活性炭30 g，碘解磷定2 g、阿托品5 mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4 h再洗一次，直到重复洗胃开始洗出液无色、无味、透明为止。重复洗胃液体量每次1000～2000 ml。对插管困难的患者采用长约7 cm(长度等于患者切齿到喉咽部长度)管腔直径稍大于胃管的硬塑管为导管，在压舌板或麻醉喉境指导下将导入管直插到口腔内，并将其固定于口腔内，再经导入管插入胃管。若有喉头痉挛，用导入管仍不能插入时，可考虑切开洗胃。但切开洗胃牵涉问题多，实际应用较少。⑤洗胃结束脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。
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2 解毒剂的使用
广泛使用的解毒剂是抗胆碱药物阿托品和复能剂碘解磷定、氯解磷定。抗胆碱药物和复能剂联合使用，早期、快速、足量、反复应用是抢救重度有机磷农药中毒的用药原则。
2.1 阿托品的使用
2.1.1 阿托品的用量及维持用药阿托品的用量取决于病情危重程度及个体差异，但应达到阿托品化。首次用量10～20 mg，静脉推注，10 min左右一次，如无好转可适当加大用量直至阿托品化，阿托品化后减少用量，延长给药时间，保持阿托品化24～48 h左右再逐渐减量，维持8～10 d。乐果中毒则维持时间更长一些。
2.1.2 达到阿托品化时间越早预后越好，一般在服有机磷农药4～6 h内达到阿托品化最理想，超过12 h预后较差，最长不超过24 h。超过24 h仍不能达到阿托品化，说明中毒晚期并发症多，影响了阿托品的药物生物利用和受体反应性，预后更差。
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2.1.3 阿托品化指征即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大，稍不注意极易造成阿托品过量中毒。
2.1.4 阿托品中毒的判断及处理阿托品使用不当，最易引起阿托品中毒。如出现高热、抽搐、狂躁不安、瞳孔极度散大、尿潴留、昏迷加深等。处理原则为：①停用阿托品，必要时可临时用1～3 mg。②氯解磷定：1 g肌内注射，每2 h1次连续3次；以后改为6 h1次，连续2次，以后视病情而定。③通过输液加强排泄。④躁动严重者可给地西泮等镇静药，不用阿托品拮抗剂。⑤防止感染。
2.2 复能剂的使用。使用复能剂迅速恢复胆碱酯酶活性能提高抢救成功率，减少阿托品用量。此外，复能剂还具有胆碱酯酶重活化作用以外的解毒机制。常用的复能剂为碘解磷定、氯解磷定。推荐重度有机磷中毒首次剂量静脉注射氯解磷定1.5～2.0 g，碘解磷定为1.5～2.5 g，首次剂量后1～2 h应重复给药，2～3次后可改为静脉滴注维持(0.25～0.5 g/h)，每日总量不超过10 g为宜，延长用药时间，一般延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48 h后再考虑停药。
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3 血液净化
3.1 血液灌流和血液透析联合应用 血液灌流对大多数毒物的清除率大于血液透析，尤其是对脂溶性高、与蛋白质结合的药物和毒物的清除优于血液透析，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能清除多余水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析则可以弥补这些不足，同时也可以清除一些毒物。将血液灌流和血液透析两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒素及其代谢产物导致的并发症，提高疗效。
3.2 血浆置换 血浆置换能迅速地置换掉含游离及蛋白结合毒素的血浆，可以减少毒素对心、脑、肝、肾等器官的持续损害作用，减少后遗症；可以解除有机磷毒物对胆碱酯酶的抑制，恢复期活性，输入的新鲜冰冻血浆，还能补充有活性的胆碱酯酶，替代老化酶，在短时间内迅速大幅度提高胆碱酶水平及活性，缓解中毒症状，缩短患者昏迷时间，改善病情，并有利病情恢复[4]。
4 纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术
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唐雄修等[5]研究证实，误吸入肺部的有机磷是易被忽视的体内“毒库”，若得不到及时有效的清除，毒物的持续吸收可能导致患者病情反复，甚至死亡。而纤维支气管镜吸痰及灌洗具有良好的排毒和防治效果。
5 监护和综合治疗
口服有机磷农药重度中毒患者病情凶险、变化快、病死率高，应采用多功能监护仪监护下治疗，以随时了解生命征的变化情况，特别是无创氧饱和度的持续监测对选择早期气管插管的时机有重要意义。很多时候多种治疗是同时进行的，抗生素预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量，对昏迷者给予导尿，中毒者24 h内禁食，输入新鲜血也有助抢救。总之，综合治疗能有效提高抢救成功率。
参 考 文 献
[1] 王一堂.急诊医学.第2版.北京:学苑出版社，2003:491-495.
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[2] Gunnell D, Eddleston M. Suicide by intentional ingestion of pesticides；a continuing tragedy in developing countries. Int J Epidemiol，2003,32(6):902.
[3] Eddleston M, Phillips MR. Self poisoning with pesticides.BMJ,2004，328(7430):42-44.
[4] 张欣辉.临床输血学.上海：上海科学技术出版社，2000:238-239.
[5] 唐雄修，苏雪娥，黎子杰，等.洗胃联合肺泡灌洗抢救急性重度有机磷杀虫药中毒的临床分析.中国医师杂志，2006，8(8)：1068-1069., http://www.100md.com(张玉新)
有机磷农药;中毒;治疗
有机磷农药中毒是临床常见的急诊之一。其中毒程度常与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品复活剂、血液净化、纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术的应用情况密切相关，而及时合理的救治是提高治愈率、降低病死率的关键。
有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药之一。对人畜均有一定毒性，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见的急诊之一[1]，在基层医院则更为多见，由于其发生率高，常为医务人员所关注。同时有机磷农药中毒(AOPP)也是一个威胁人类健康的全球性问题[2,3]。近年随着新的抢救方法、设备和技术的应用，其治疗取得了一些进展。其中毒程度常与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品复活剂及血液净化的应用情况密切相关，而及时合理的救治是提高治愈率、降低病死率的关键。现将10年来我院急性有机磷农药中毒的治疗方法，并结合本人的临床体会介绍如下。
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1 清除毒物
彻底洗胃清除毒物。①口服有机磷农药后可在10 min~2 h内出现症状，一旦出现中毒症状，病情发展迅速。重度中毒者应及时、彻底、反复用清水或2碳酸氢钠溶液(水温接近体温)洗胃，尽量使用洗胃机。应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗，每次300～500 ml，保持出入量平衡，并按摩胃区以洗净盲区。总液体量2万～3万ml，以洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致为度。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1∶5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20甘露醇250 ml、活性炭30 g，碘解磷定2 g、阿托品5 mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4 h再洗一次，直到重复洗胃开始洗出液无色、无味、透明为止。重复洗胃液体量每次1000～2000 ml。对插管困难的患者采用长约7 cm(长度等于患者切齿到喉咽部长度)管腔直径稍大于胃管的硬塑管为导管，在压舌板或麻醉喉境指导下将导入管直插到口腔内，并将其固定于口腔内，再经导入管插入胃管。若有喉头痉挛，用导入管仍不能插入时，可考虑切开洗胃。但切开洗胃牵涉问题多，实际应用较少。⑤洗胃结束脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。
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2 解毒剂的使用
广泛使用的解毒剂是抗胆碱药物阿托品和复能剂碘解磷定、氯解磷定。抗胆碱药物和复能剂联合使用，早期、快速、足量、反复应用是抢救重度有机磷农药中毒的用药原则。
2.1 阿托品的使用
2.1.1 阿托品的用量及维持用药阿托品的用量取决于病情危重程度及个体差异，但应达到阿托品化。首次用量10～20 mg，静脉推注，10 min左右一次，如无好转可适当加大用量直至阿托品化，阿托品化后减少用量，延长给药时间，保持阿托品化24～48 h左右再逐渐减量，维持8～10 d。乐果中毒则维持时间更长一些。
2.1.2 达到阿托品化时间越早预后越好，一般在服有机磷农药4～6 h内达到阿托品化最理想，超过12 h预后较差，最长不超过24 h。超过24 h仍不能达到阿托品化，说明中毒晚期并发症多，影响了阿托品的药物生物利用和受体反应性，预后更差。
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2.1.3 阿托品化指征即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大，稍不注意极易造成阿托品过量中毒。
2.1.4 阿托品中毒的判断及处理阿托品使用不当，最易引起阿托品中毒。如出现高热、抽搐、狂躁不安、瞳孔极度散大、尿潴留、昏迷加深等。处理原则为：①停用阿托品，必要时可临时用1～3 mg。②氯解磷定：1 g肌内注射，每2 h1次连续3次；以后改为6 h1次，连续2次，以后视病情而定。③通过输液加强排泄。④躁动严重者可给地西泮等镇静药，不用阿托品拮抗剂。⑤防止感染。
2.2 复能剂的使用。使用复能剂迅速恢复胆碱酯酶活性能提高抢救成功率，减少阿托品用量。此外，复能剂还具有胆碱酯酶重活化作用以外的解毒机制。常用的复能剂为碘解磷定、氯解磷定。推荐重度有机磷中毒首次剂量静脉注射氯解磷定1.5～2.0 g，碘解磷定为1.5～2.5 g，首次剂量后1～2 h应重复给药，2～3次后可改为静脉滴注维持(0.25～0.5 g/h)，每日总量不超过10 g为宜，延长用药时间，一般延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48 h后再考虑停药。
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3 血液净化
3.1 血液灌流和血液透析联合应用 血液灌流对大多数毒物的清除率大于血液透析，尤其是对脂溶性高、与蛋白质结合的药物和毒物的清除优于血液透析，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能清除多余水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析则可以弥补这些不足，同时也可以清除一些毒物。将血液灌流和血液透析两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒素及其代谢产物导致的并发症，提高疗效。
3.2 血浆置换 血浆置换能迅速地置换掉含游离及蛋白结合毒素的血浆，可以减少毒素对心、脑、肝、肾等器官的持续损害作用，减少后遗症；可以解除有机磷毒物对胆碱酯酶的抑制，恢复期活性，输入的新鲜冰冻血浆，还能补充有活性的胆碱酯酶，替代老化酶，在短时间内迅速大幅度提高胆碱酶水平及活性，缓解中毒症状，缩短患者昏迷时间，改善病情，并有利病情恢复[4]。
4 纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术
, 百拇医药
唐雄修等[5]研究证实，误吸入肺部的有机磷是易被忽视的体内“毒库”，若得不到及时有效的清除，毒物的持续吸收可能导致患者病情反复，甚至死亡。而纤维支气管镜吸痰及灌洗具有良好的排毒和防治效果。
5 监护和综合治疗
口服有机磷农药重度中毒患者病情凶险、变化快、病死率高，应采用多功能监护仪监护下治疗，以随时了解生命征的变化情况，特别是无创氧饱和度的持续监测对选择早期气管插管的时机有重要意义。很多时候多种治疗是同时进行的，抗生素预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量，对昏迷者给予导尿，中毒者24 h内禁食，输入新鲜血也有助抢救。总之，综合治疗能有效提高抢救成功率。
参 考 文 献
[1] 王一堂.急诊医学.第2版.北京:学苑出版社，2003:491-495.
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[2] Gunnell D, Eddleston M. Suicide by intentional ingestion of pesticides；a continuing tragedy in developing countries. Int J Epidemiol，2003,32(6):902.
[3] Eddleston M, Phillips MR. Self poisoning with pesticides.BMJ,2004，328(7430):42-44.
[4] 张欣辉.临床输血学.上海：上海科学技术出版社，2000:238-239.
[5] 唐雄修，苏雪娥，黎子杰，等.洗胃联合肺泡灌洗抢救急性重度有机磷杀虫药中毒的临床分析.中国医师杂志，2006，8(8)：1068-1069., http://www.100md.com(张玉新)