DHS内固定治疗股骨转子间骨折135例临床分析
自2002年8月至2010年8月间，我院应用DHS内固定治疗股骨转子间骨折135 例，135 例中男78 例，女57 例；年龄50～75 岁，平均58 岁。其中行走跌伤119 例，交通事故伤16 例，骨折按Evan标准分型：Ⅱ型37例，Ⅲ型53例，Ⅳ型45例。其中4例拉力螺钉滑出压迫皮肤引起疼痛，其中2例考虑骨折已基本愈合，行手术取出，2例出现骨折不愈合，行重新内固定。4例均为Ⅳ型骨折，年龄分别为63、70、71、73。
动力髋螺钉(DHS)内固定是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统，它可使转子间骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合。DHS的坚强结构又能很好地抗剪切应力，可有效防止髋内翻的发生[1]。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构，固定牢固、稳定性好，一般术后可早期下床活动。DHS的坚强固定，有利于患者康复，降低了卧床并发症的发生和死亡的危险性，因此广泛应用于临床当中。
DHS通过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状结构固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分负重。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，故易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率较高[2]。DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起皮质的压缩，使骨折畸形愈合，股骨颈短缩，拉力螺钉退出。内侧支持结构是维持应力沿动力髋螺钉方向传导的重要保障，如未能有效复位固定小转子，而使股骨内侧的支撑结构未能恢复，失去内侧支撑结构则动力髋螺钉不能单独承受股骨颈的应力作用，而发生皮质的压缩。本院失败病例即主要由上述原因所致。如果后内侧无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，颈干角将变大或减小，小粗隆后内侧骨块术中可考虑用拉力钉下第一颗松质骨螺钉固定。内侧骨皮质缺损必须植入自体骨或者同种异体骨。术后C型臂X线机透视髋关节正位片和侧位片，防止粗纹螺钉钉入股骨颈后侧。本院内固定失效4例中有2例出现骨不愈合，除由于股骨颈后内侧骨质缺损因素外，术中导针前倾角大小是导致骨折不愈合的另一重要因素。前倾角过大或过小可造成股骨距应力分散，特别是术中反复钉入导针及粗纹螺钉导致股骨粗隆血供破坏，可致股骨头坏死。术中用探针测试是否在股骨颈部，周围有否骨质。术中建议可平行导针钻1～2枚克氏针，防止用粗钻时股骨颈头旋转，内固定安装结束时拔出克氏针后，并平行拉力钉钻入一枚松质骨螺钉防旋转。大部分学者认为拉力螺钉置于拉力骨小梁与压力骨小梁的交界处即正位片的中、下I/3及侧位片股骨颈的中心位置最好。另外，过早的负重亦更易造成髋螺钉穿出及髋内翻畸形的发生。本院内固定失效4例中有3例即因患者未遵医嘱来院复查而自行负重致螺钉退出。虽然DHS内固定的抗弯强度为280kg，但在股骨粗隆间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，股骨粗隆间的压应力可增加3.0～4.6倍，张应力可增加1.0～1.1倍，这一结果必然使内植物上应力增大，加剧螺钉切割股骨头颈，最终导致螺钉穿出股骨头颈或钢板螺钉拔钉、内固定物疲劳断裂[3]。早期主动做肢体肌肉舒缩活动锻炼，被动活动肢体关节，在骨折有骨痂形成后，才能逐步下地负重功能锻炼。故应结合骨折类型、骨折内固定稳定程度及患者的骨质条件等，正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间。骨质疏松亦是影响DHS内固定疗效的一个重要因素。骨质疏松症与老年髋部骨折之间存在着相关性，伤后由于卧床，将加剧骨质丢失，而骨折创伤和手术剥离进一步使粗隆区域松质骨移位而形成空腔，造成骨质量的进一步降低，而丢失部分常累及粗隆下骨皮质及拉力螺钉进钉点区域，因骨质丢失，将严重影响骨折复位后的稳定性，单纯DHS内固定不足以控制骨折移位；同时，会因轻微剪切力的作用导致拉力螺钉的颈内切割而出现髋内翻畸形、穿出股骨头等情况；另外在导入拉力螺钉时，由于绞刀造成的钻孔孔径偏大，拉力螺钉植入后骨孔内的骨吸收及骨质疏松，进一步导致内固定松动而引起螺钉滑退导致内固定失败[4]。本院内固定失效4例中有3例患者为70岁以上，均存在明显骨质疏松。因此，骨质疏松亦是影响DHS内固定疗效的一个重要因素，必须予早期活动锻炼及运用抗骨质疏松的药物加以防治。对于逆粗隆间骨折，DHS具有滑动、加压双重功能，逆粗隆骨折的骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压;相反，固定还会促使骨折近端向外移位，成为DHS内固定的禁忌证。故术前应依据骨折类型选择适合的内固定器材。
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因此，DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，逆粗隆间骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对严重骨质疏松患者，骨质对抗头钉的剪切力、扭转力的能力差，易出现主钉穿出股骨颈、螺钉松动等缺陷。对于股骨粗隆间严重粉碎性骨折，DHS术式的抗旋转作用较弱，易致术后发生骨折碎块的移位，出现髋内翻，影响疗效。且此类型骨折小粗隆后内侧骨质亦往往存在粉碎情况，术中后内侧骨质复位困难，导致DHS固定困难，难以达有效固定[5]。故对于稳定型股骨转子间骨折DHS较适合，而不稳定型则应首选股骨近端髓内钉，术前认真阅读X线片及评估骨折分型选择合适内固定、术后正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间是保障骨折治疗的关键。
参 考 文 献
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:687.
[2] 顾立强.股骨近端骨折的分类与功能评分.中华创伤骨科杂志,2004,5:558-563.
[3] 卡纳尔.卢世璧，译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2134.
[4] Leung KS, Tang N, Yue W.Early clinical experience of Gamma-AP nailing with fluoro-navigation. Chin J Orthop Trauma,2004,6:491-494.
[5] 邱桂斌，周春晖，孙松盛，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效评价.滨洲医学院学报，2009，32(5)：359-362., 百拇医药(陈焱)
动力髋螺钉(DHS)内固定是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统，它可使转子间骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合。DHS的坚强结构又能很好地抗剪切应力，可有效防止髋内翻的发生[1]。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构，固定牢固、稳定性好，一般术后可早期下床活动。DHS的坚强固定，有利于患者康复，降低了卧床并发症的发生和死亡的危险性，因此广泛应用于临床当中。
DHS通过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状结构固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分负重。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，故易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率较高[2]。DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起皮质的压缩，使骨折畸形愈合，股骨颈短缩，拉力螺钉退出。内侧支持结构是维持应力沿动力髋螺钉方向传导的重要保障，如未能有效复位固定小转子，而使股骨内侧的支撑结构未能恢复，失去内侧支撑结构则动力髋螺钉不能单独承受股骨颈的应力作用，而发生皮质的压缩。本院失败病例即主要由上述原因所致。如果后内侧无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，颈干角将变大或减小，小粗隆后内侧骨块术中可考虑用拉力钉下第一颗松质骨螺钉固定。内侧骨皮质缺损必须植入自体骨或者同种异体骨。术后C型臂X线机透视髋关节正位片和侧位片，防止粗纹螺钉钉入股骨颈后侧。本院内固定失效4例中有2例出现骨不愈合，除由于股骨颈后内侧骨质缺损因素外，术中导针前倾角大小是导致骨折不愈合的另一重要因素。前倾角过大或过小可造成股骨距应力分散，特别是术中反复钉入导针及粗纹螺钉导致股骨粗隆血供破坏，可致股骨头坏死。术中用探针测试是否在股骨颈部，周围有否骨质。术中建议可平行导针钻1～2枚克氏针，防止用粗钻时股骨颈头旋转，内固定安装结束时拔出克氏针后，并平行拉力钉钻入一枚松质骨螺钉防旋转。大部分学者认为拉力螺钉置于拉力骨小梁与压力骨小梁的交界处即正位片的中、下I/3及侧位片股骨颈的中心位置最好。另外，过早的负重亦更易造成髋螺钉穿出及髋内翻畸形的发生。本院内固定失效4例中有3例即因患者未遵医嘱来院复查而自行负重致螺钉退出。虽然DHS内固定的抗弯强度为280kg，但在股骨粗隆间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，股骨粗隆间的压应力可增加3.0～4.6倍，张应力可增加1.0～1.1倍，这一结果必然使内植物上应力增大，加剧螺钉切割股骨头颈，最终导致螺钉穿出股骨头颈或钢板螺钉拔钉、内固定物疲劳断裂[3]。早期主动做肢体肌肉舒缩活动锻炼，被动活动肢体关节，在骨折有骨痂形成后，才能逐步下地负重功能锻炼。故应结合骨折类型、骨折内固定稳定程度及患者的骨质条件等，正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间。骨质疏松亦是影响DHS内固定疗效的一个重要因素。骨质疏松症与老年髋部骨折之间存在着相关性，伤后由于卧床，将加剧骨质丢失，而骨折创伤和手术剥离进一步使粗隆区域松质骨移位而形成空腔，造成骨质量的进一步降低，而丢失部分常累及粗隆下骨皮质及拉力螺钉进钉点区域，因骨质丢失，将严重影响骨折复位后的稳定性，单纯DHS内固定不足以控制骨折移位；同时，会因轻微剪切力的作用导致拉力螺钉的颈内切割而出现髋内翻畸形、穿出股骨头等情况；另外在导入拉力螺钉时，由于绞刀造成的钻孔孔径偏大，拉力螺钉植入后骨孔内的骨吸收及骨质疏松，进一步导致内固定松动而引起螺钉滑退导致内固定失败[4]。本院内固定失效4例中有3例患者为70岁以上，均存在明显骨质疏松。因此，骨质疏松亦是影响DHS内固定疗效的一个重要因素，必须予早期活动锻炼及运用抗骨质疏松的药物加以防治。对于逆粗隆间骨折，DHS具有滑动、加压双重功能，逆粗隆骨折的骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压;相反，固定还会促使骨折近端向外移位，成为DHS内固定的禁忌证。故术前应依据骨折类型选择适合的内固定器材。
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因此，DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，逆粗隆间骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对严重骨质疏松患者，骨质对抗头钉的剪切力、扭转力的能力差，易出现主钉穿出股骨颈、螺钉松动等缺陷。对于股骨粗隆间严重粉碎性骨折，DHS术式的抗旋转作用较弱，易致术后发生骨折碎块的移位，出现髋内翻，影响疗效。且此类型骨折小粗隆后内侧骨质亦往往存在粉碎情况，术中后内侧骨质复位困难，导致DHS固定困难，难以达有效固定[5]。故对于稳定型股骨转子间骨折DHS较适合，而不稳定型则应首选股骨近端髓内钉，术前认真阅读X线片及评估骨折分型选择合适内固定、术后正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间是保障骨折治疗的关键。
参 考 文 献
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:687.
[2] 顾立强.股骨近端骨折的分类与功能评分.中华创伤骨科杂志,2004,5:558-563.
[3] 卡纳尔.卢世璧，译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2134.
[4] Leung KS, Tang N, Yue W.Early clinical experience of Gamma-AP nailing with fluoro-navigation. Chin J Orthop Trauma,2004,6:491-494.
[5] 邱桂斌，周春晖，孙松盛，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效评价.滨洲医学院学报，2009，32(5)：359-362., 百拇医药(陈焱)