微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效观察
【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石疗效。方法 采用微创经皮肾镜取石术处理上尿路结石100例并进行回顾性分析。结果 本组100例患者，一次性取净结石71例，二次取净结石23例，清石率达94.0%，所有患者手术后均无明显出血、气胸以及周围脏器损伤等严重并发症发生；术后随访，所有患者未见结石复发，肾功能正常。结论 微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的最佳方法，并发症较少，值得临床应用。
【关键词】 微创经皮肾镜取石术；上尿路结石
作者单位：150040 黑龙江省森工总医院泌尿外科随着腔镜技术的日臻完善,微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)具有损伤小、出血少、并发症低、结石清除率高、恢复快等临床特点，日益成为上尿路结石主要的微创治疗办法[1]。笔者所在医院采用MPCNL治疗上尿路结石100例，效果满意，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年11月至2011年11月我院共收治上尿路结石患者共100例，其中男65例，女35例；年龄6～74岁，平均40±13岁。结石大小：2.1 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.9 cm，平均2.5 cm×1.4 cm；合并高血压12例，心功能不全4例。患者均有不同程度的疼痛、血尿、膀胱刺激症及恶心呕吐的症状，其中19例患者既往有开放式手术取石病史。
1.2 治疗方法 本组患者手术均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管(5～6 F)，留置气囊导尿管，改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。术中采用超声定位，18 G肾穿刺针穿刺，一般选腋后线11肋间或附近区域建立经皮的肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见尿液流出，置入0.0889 cm斑马导丝，于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18 F(从8 F开始，以2 F递增)。退出扩张器，仅保留PeeLaway鞘于通道内，固定导丝以防滑出，经PCN通道，用Wolf 8.0/9.8 F硬质输尿管镜，气压弹道碎石机将结石粉碎，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出，较大结石可用取石钳取出。术毕常规留置5～6 F双J管和16 F肾造瘘管。
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2 结果
本组100例患者均成功建立皮肾通道，一次性结石取净71例，二次取净结石23例。经术后复查，清石率达94.0%，6例结石残留者，其中3例为巨大鹿角结石，经2次分别碎石后取得成功。3例经Ⅰ期碎石后发现仍有肾脏结石残留，经过Ⅱ期碎石后结石获得清清除。平均手术时间为(56±8)min，术中出血量平均(50±10)ml，术后平均住院时间(8±2)d。
3 讨论
MPCNL是一种微创治疗方法，结石清除率高、手术过程中出血少、对肾脏功能影响很小，肾实质穿刺孔仅16F，减少了术中、术后出血，术后不引起肾皮质瘢痕。传统的经皮肾镜取石术(PCNL)，由于扩张通道粗，需扩张至F2630，易引起肾皮质及盏颈撕裂，损伤叶间血管，导致大出血等严重并发症[2]，本组病例无大出血及中转开放手术病例，结石清除率高达94.0%，因此MPCNL在手术安全性及提高结石清除率方面明显优于PCNL[3]。手术中应注意，穿刺位置尽可能选择肾中盏或肾上盏，目的是使输尿管镜容易经肾盂到达输尿管上段结石部位，减小镜身扳动的活动范围致使肾皮质撕裂引起出血的可能，穿刺点一般选择12肋下腋后线与肩胛线之间接近腋后线处。采用微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石，必须做好充分的术前准备和术中、术后的监护工作，取石过程也不要一味追求一次全部清除干净，应根据术中患者的具体情况，采取相应的治疗手段，对于术中患者突发的病情，应以保护患者的基本生命体征为首要任务，尽快解除梗阻的症状。由于术中出血或凝血造成的视野不清是影响取石率的主要因素，因此，在应用灌洗液将结石洗出的过程中，尽量少用钳夹取石，以免损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。微创经皮肾镜取石术的影响因素很多，必须在术中严格把握，才能提高结石清除率。
, http://www.100md.com
总之，熟练掌握经皮肾镜技术，具有安全实用，对患者创伤小、并发症少、结石取净率高、缩短住院时间、可重复操作等优点，是治疗上尿路结石的首选治疗方式[4]。
参考文献
[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志,2003,7(5):338340.
[2]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388.
[3]吴荣佩,郑克立.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用.中国内镜杂志, 2004,10(2):97102.
[4]马宇杰,黄志远,杨建设,等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国临床保健杂志,2010,8(13):402403., http://www.100md.com(赵恩阳)
【关键词】 微创经皮肾镜取石术；上尿路结石
作者单位：150040 黑龙江省森工总医院泌尿外科随着腔镜技术的日臻完善,微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)具有损伤小、出血少、并发症低、结石清除率高、恢复快等临床特点，日益成为上尿路结石主要的微创治疗办法[1]。笔者所在医院采用MPCNL治疗上尿路结石100例，效果满意，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年11月至2011年11月我院共收治上尿路结石患者共100例，其中男65例，女35例；年龄6～74岁，平均40±13岁。结石大小：2.1 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.9 cm，平均2.5 cm×1.4 cm；合并高血压12例，心功能不全4例。患者均有不同程度的疼痛、血尿、膀胱刺激症及恶心呕吐的症状，其中19例患者既往有开放式手术取石病史。
1.2 治疗方法 本组患者手术均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管(5～6 F)，留置气囊导尿管，改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。术中采用超声定位，18 G肾穿刺针穿刺，一般选腋后线11肋间或附近区域建立经皮的肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见尿液流出，置入0.0889 cm斑马导丝，于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18 F(从8 F开始，以2 F递增)。退出扩张器，仅保留PeeLaway鞘于通道内，固定导丝以防滑出，经PCN通道，用Wolf 8.0/9.8 F硬质输尿管镜，气压弹道碎石机将结石粉碎，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出，较大结石可用取石钳取出。术毕常规留置5～6 F双J管和16 F肾造瘘管。
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2 结果
本组100例患者均成功建立皮肾通道，一次性结石取净71例，二次取净结石23例。经术后复查，清石率达94.0%，6例结石残留者，其中3例为巨大鹿角结石，经2次分别碎石后取得成功。3例经Ⅰ期碎石后发现仍有肾脏结石残留，经过Ⅱ期碎石后结石获得清清除。平均手术时间为(56±8)min，术中出血量平均(50±10)ml，术后平均住院时间(8±2)d。
3 讨论
MPCNL是一种微创治疗方法，结石清除率高、手术过程中出血少、对肾脏功能影响很小，肾实质穿刺孔仅16F，减少了术中、术后出血，术后不引起肾皮质瘢痕。传统的经皮肾镜取石术(PCNL)，由于扩张通道粗，需扩张至F2630，易引起肾皮质及盏颈撕裂，损伤叶间血管，导致大出血等严重并发症[2]，本组病例无大出血及中转开放手术病例，结石清除率高达94.0%，因此MPCNL在手术安全性及提高结石清除率方面明显优于PCNL[3]。手术中应注意，穿刺位置尽可能选择肾中盏或肾上盏，目的是使输尿管镜容易经肾盂到达输尿管上段结石部位，减小镜身扳动的活动范围致使肾皮质撕裂引起出血的可能，穿刺点一般选择12肋下腋后线与肩胛线之间接近腋后线处。采用微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石，必须做好充分的术前准备和术中、术后的监护工作，取石过程也不要一味追求一次全部清除干净，应根据术中患者的具体情况，采取相应的治疗手段，对于术中患者突发的病情，应以保护患者的基本生命体征为首要任务，尽快解除梗阻的症状。由于术中出血或凝血造成的视野不清是影响取石率的主要因素，因此，在应用灌洗液将结石洗出的过程中，尽量少用钳夹取石，以免损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。微创经皮肾镜取石术的影响因素很多，必须在术中严格把握，才能提高结石清除率。
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总之，熟练掌握经皮肾镜技术，具有安全实用，对患者创伤小、并发症少、结石取净率高、缩短住院时间、可重复操作等优点，是治疗上尿路结石的首选治疗方式[4]。
参考文献
[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志,2003,7(5):338340.
[2]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388.
[3]吴荣佩,郑克立.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用.中国内镜杂志, 2004,10(2):97102.
[4]马宇杰,黄志远,杨建设,等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国临床保健杂志,2010,8(13):402403., http://www.100md.com(赵恩阳)