165例小切口胆囊切除术临床效果观察
【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除术的临床效果。方法 回顾分析165例小切口胆囊切除术患者的临床资料。结果 165例患者顺利进行了小切口胆囊切除术，均痊愈出院。结论 在熟练传统胆囊切除术的基础上开展小切口胆囊切除术是切实可行，比较安全的。不需要昂贵的医疗设备，费用低等优点，值得临床推广使用，在经济落后、医疗条件差的基层医院尤其适用。
【关键词】 小切口胆囊切除术;胆囊炎;胆石症;胆囊息肉
作者单位：671500 云南省鹤庆县中医医院随着现代医疗的进步及患者对医疗服务质量的高要求，胆囊切除述在近年来有飞越式发展。单纯性胆囊切除术经历了传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除术(MC)的变革。目前小切口胆囊切除术已引起医患双方的普遍关注，现将我院开展的165例小切口胆囊切除术的临床效果分析总结如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组患者165例，其中男52例，女113例；年龄18～76岁，平均年龄48.5岁；病程1周～25年，其中急性胆囊炎28例，慢性单纯性胆囊炎53例，慢性结石性胆囊炎67例，胆囊息肉17例。病例中均有反复发作的右上腹痛或剑突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴恶心、呕吐等症状，且与进食油脂类食物有关，半数以上患者发作时有不同程度的畏寒、发热。体格检查：部分患者巩膜轻度黄染，均有上腹部压痛，部分患者右上腹肌紧张，墨菲氏征阳性。全部病例均依靠病史，体征及B超检查确诊。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，取以胆囊底部为起点，腹直肌外缘为终点，与肋弓平行长3～4 cm的斜切口，依次切开腹壁各层，进入腹腔。用大纱垫隔开肝胆周围脏器，显露胆囊及calot三角，分离胆囊颈部系膜，显示胆囊管及胆囊动脉，辨明胆囊管、肝总管、胆总管三管之间的解剖关系[1]，用7号丝线结扎胆囊管后悬提，暂不切断。再从胆囊底部开始用电刀向胆囊颈部游离胆囊浆膜层，将胆囊从胆囊床完整剥离。然后确认胆囊动脉无疑后再切断、结扎，残端加缝扎。再次明确三管之间的解剖关系，如无异议，在距胆总管0.5 cm处结扎，切断胆囊管，残端加缝扎，切下胆囊。用电刀将胆囊床彻底电凝一遍，检查无出血及胆漏，逐层关腹。
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2 临床效果
本组165例小切口胆囊切除术均痊愈出院。手术时间45～55 min，切口长3～4 cm，出血约20～25 ml，手术顺利，无术中胆管损伤，术后住院时间4～5 d。所有患者术后24 h内可下床活动，次日可进流质饮食，应用抗生素4～5 d，大多数患者术后无需止痛药，术后无切口感染、不良反应、并发症及死亡病例发生。
3 讨论
3.1 小切口胆囊切除术的适应证 小切口胆囊切除术亦称直视微创胆囊切除术，其适应证和范围广。适用于患者首选且为良性胆囊疾病者，如：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉、急性胆囊炎、亚急性胆囊炎、胆囊积液、萎缩性胆囊炎等均为本手术的适应证。对高龄、体弱、并发各种慢性病者适应证相对较宽，但术前需积极治疗各种并发症。
3.2 重视术前检查处理和B超定位 术前除常规检查外，可根据情况选择性行胆道造影、B超、CT等检查，由于切口小，暴露不充分，术中不能广泛探查，故术前应检查到位，防漏诊、误诊。为降低术中牵拉刺激等因素对机体的不良影响，术前对高龄及有心、肺、肝、肾并发症的患者应积极治疗并发症，防止术中并发症进一步加重危及生命。为了使切口接近胆囊部位，术前需行B超检查定位，尤其提倡B超定出胆囊底与胆囊颈部连续位置，同时还强调B超定出肝下缘以斟酌小切口位置，以便术前较好地估计胆囊位置。
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3.3 术中要点 术中做到麻醉效果确切，肌松良好；按B超定位以胆囊底部为起点，腹直肌外缘为终点，与肋弓平行长3～4 cm的斜切口，该切口接近calot三角，利于解剖胆囊管和胆囊动脉，利于胆囊的剥离；术中一定要明确三管关系后再摘除胆囊[2]；术中采用顺逆结合法切除胆囊安全性较高，肝外胆管损伤多发生于顺切胆囊切除术[3]；对于胆囊动脉和胆囊管主张结扎加缝扎；胆囊床用电刀紧贴电凝，检查确认无出血及胆漏方可关腹，如有渗血、渗胆汁，则放置引流管为妥。
3.4 术中特殊情况处理 打开腹腔后发现术野被充盈的胆囊占据，为达到良好显露胆囊及Calot三角的目的，应行胆囊底穿刺抽吸或胆囊底切开取石，缩小胆囊体积。术中发现胆囊炎症重，找不到胆囊；胆囊三角粘连太重，显露不清，无法解剖；术中胆囊有癌变迹象；胆道损伤，需行胆肠吻合术等应延长切口，改为传统胆囊切除术为上策。
3.5 小切口胆囊切除术的优点 随着生活水平的提高及影像学的发展，特别是B超的广泛应用，胆囊疾病的检出率逐年增高。传统的胆囊切除术(OC)切口大，损伤大，腹腔脏器干扰刺激大，手术时间长，出血多，术后疼痛剧烈，恢复慢。腹腔镜胆囊切除术(LC)切口虽小，手术时间短，恢复快，但设备昂贵，需要全麻气腹，不是在直视下进行手术操作，对医生要求较高，术后并发症亦明显高于开腹手术[4]，尤其是肝外胆管损伤，有一定比例(2～5%)中转开腹手术，且费用高。小切口胆囊切除术(MC)继承了传统手术的安全性，吸取了腹腔镜手术的微创性，具有两者之优点，又大大减少了两者的不良弊端。手术切口小，损伤小，脏器干扰小，手术时间短，失血量少，术后疼痛轻，痛苦少，恢复快，不需昂贵的医疗设备，费用低，手术疤痕小，美观。应作为经济差、医疗设备落后的基层医院的首选术式。
参考文献
[1]蔡福珍，丁健民，皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：7-8.
[2]冉瑞图，黄志强.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987:94.
[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005:1272.
[4]叶辉，季福.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：51., 百拇医药(杨玉科)
【关键词】 小切口胆囊切除术;胆囊炎;胆石症;胆囊息肉
作者单位：671500 云南省鹤庆县中医医院随着现代医疗的进步及患者对医疗服务质量的高要求，胆囊切除述在近年来有飞越式发展。单纯性胆囊切除术经历了传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除术(MC)的变革。目前小切口胆囊切除术已引起医患双方的普遍关注，现将我院开展的165例小切口胆囊切除术的临床效果分析总结如下：
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组患者165例，其中男52例，女113例；年龄18～76岁，平均年龄48.5岁；病程1周～25年，其中急性胆囊炎28例，慢性单纯性胆囊炎53例，慢性结石性胆囊炎67例，胆囊息肉17例。病例中均有反复发作的右上腹痛或剑突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴恶心、呕吐等症状，且与进食油脂类食物有关，半数以上患者发作时有不同程度的畏寒、发热。体格检查：部分患者巩膜轻度黄染，均有上腹部压痛，部分患者右上腹肌紧张，墨菲氏征阳性。全部病例均依靠病史，体征及B超检查确诊。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，取以胆囊底部为起点，腹直肌外缘为终点，与肋弓平行长3～4 cm的斜切口，依次切开腹壁各层，进入腹腔。用大纱垫隔开肝胆周围脏器，显露胆囊及calot三角，分离胆囊颈部系膜，显示胆囊管及胆囊动脉，辨明胆囊管、肝总管、胆总管三管之间的解剖关系[1]，用7号丝线结扎胆囊管后悬提，暂不切断。再从胆囊底部开始用电刀向胆囊颈部游离胆囊浆膜层，将胆囊从胆囊床完整剥离。然后确认胆囊动脉无疑后再切断、结扎，残端加缝扎。再次明确三管之间的解剖关系，如无异议，在距胆总管0.5 cm处结扎，切断胆囊管，残端加缝扎，切下胆囊。用电刀将胆囊床彻底电凝一遍，检查无出血及胆漏，逐层关腹。
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2 临床效果
本组165例小切口胆囊切除术均痊愈出院。手术时间45～55 min，切口长3～4 cm，出血约20～25 ml，手术顺利，无术中胆管损伤，术后住院时间4～5 d。所有患者术后24 h内可下床活动，次日可进流质饮食，应用抗生素4～5 d，大多数患者术后无需止痛药，术后无切口感染、不良反应、并发症及死亡病例发生。
3 讨论
3.1 小切口胆囊切除术的适应证 小切口胆囊切除术亦称直视微创胆囊切除术，其适应证和范围广。适用于患者首选且为良性胆囊疾病者，如：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉、急性胆囊炎、亚急性胆囊炎、胆囊积液、萎缩性胆囊炎等均为本手术的适应证。对高龄、体弱、并发各种慢性病者适应证相对较宽，但术前需积极治疗各种并发症。
3.2 重视术前检查处理和B超定位 术前除常规检查外，可根据情况选择性行胆道造影、B超、CT等检查，由于切口小，暴露不充分，术中不能广泛探查，故术前应检查到位，防漏诊、误诊。为降低术中牵拉刺激等因素对机体的不良影响，术前对高龄及有心、肺、肝、肾并发症的患者应积极治疗并发症，防止术中并发症进一步加重危及生命。为了使切口接近胆囊部位，术前需行B超检查定位，尤其提倡B超定出胆囊底与胆囊颈部连续位置，同时还强调B超定出肝下缘以斟酌小切口位置，以便术前较好地估计胆囊位置。
, 百拇医药
3.3 术中要点 术中做到麻醉效果确切，肌松良好；按B超定位以胆囊底部为起点，腹直肌外缘为终点，与肋弓平行长3～4 cm的斜切口，该切口接近calot三角，利于解剖胆囊管和胆囊动脉，利于胆囊的剥离；术中一定要明确三管关系后再摘除胆囊[2]；术中采用顺逆结合法切除胆囊安全性较高，肝外胆管损伤多发生于顺切胆囊切除术[3]；对于胆囊动脉和胆囊管主张结扎加缝扎；胆囊床用电刀紧贴电凝，检查确认无出血及胆漏方可关腹，如有渗血、渗胆汁，则放置引流管为妥。
3.4 术中特殊情况处理 打开腹腔后发现术野被充盈的胆囊占据，为达到良好显露胆囊及Calot三角的目的，应行胆囊底穿刺抽吸或胆囊底切开取石，缩小胆囊体积。术中发现胆囊炎症重，找不到胆囊；胆囊三角粘连太重，显露不清，无法解剖；术中胆囊有癌变迹象；胆道损伤，需行胆肠吻合术等应延长切口，改为传统胆囊切除术为上策。
3.5 小切口胆囊切除术的优点 随着生活水平的提高及影像学的发展，特别是B超的广泛应用，胆囊疾病的检出率逐年增高。传统的胆囊切除术(OC)切口大，损伤大，腹腔脏器干扰刺激大，手术时间长，出血多，术后疼痛剧烈，恢复慢。腹腔镜胆囊切除术(LC)切口虽小，手术时间短，恢复快，但设备昂贵，需要全麻气腹，不是在直视下进行手术操作，对医生要求较高，术后并发症亦明显高于开腹手术[4]，尤其是肝外胆管损伤，有一定比例(2～5%)中转开腹手术，且费用高。小切口胆囊切除术(MC)继承了传统手术的安全性，吸取了腹腔镜手术的微创性，具有两者之优点，又大大减少了两者的不良弊端。手术切口小，损伤小，脏器干扰小，手术时间短，失血量少，术后疼痛轻，痛苦少，恢复快，不需昂贵的医疗设备，费用低，手术疤痕小，美观。应作为经济差、医疗设备落后的基层医院的首选术式。
参考文献
[1]蔡福珍，丁健民，皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：7-8.
[2]冉瑞图，黄志强.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987:94.
[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005:1272.
[4]叶辉，季福.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：51., 百拇医药(杨玉科)