肱骨近端三部分、四部分骨折的手术治疗
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【摘要】 目的 评价肱骨近端锁定钢板和人工肱骨头置换治疗肱骨近端三部分、四部分骨折的临床疗效 方法 回顾性分析2007年8月至2010年8月共50例肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨近端锁定钢板固定26例，人工肱骨头置换24例，比较两组病例术中、术后指标及Constant评分。结果 置换组在手术时间、切口长度、出血量、住院天数与锁定组比较，无统计学意义差异(P>0.05)。按照Constant评分标准，置换组优于锁定组(P<0.05),其中Neer四部分骨折置换组明显优于锁定组。结论 人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的有效治疗方法。
【关键词】
肱骨近端骨折;肩关节;骨折内固定;置换
肱骨近端骨折多发生在老年患者，其发生率与老年骨质疏松呈明显正相关[1]。对于Neer三、四部分骨折采用保守治疗效果差，宜外科手术治疗。我院2007年8月至2010年8月共50例肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨近端锁定钢板固定26例，人工肱骨头置换24例。对两组进行对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肱骨近端骨折锁定钢板组26例，男11例，女15例，平均年龄67.5岁。肱骨近端骨折人工肱骨头置换组24例，男10例，女14例，平均年龄69.1岁。根据Neer分型，Neer三部分骨折：锁定组16例，置换组10例；Neer四部分骨折：锁定组10例，置换组14例。随访时间17~30月，平均21.3个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 肱骨近端骨折锁定钢板治疗 取仰卧位，麻醉成功后，取肩关节前上内侧入路。直视下行牵引、外展、旋转等方法行手法复位。术中尽量恢复肱骨头后倾角及肱骨头盂肱关节面完整，复位后于肱骨近端外侧放置锁定钢板，锁定螺钉固定。
1.2.2 肱骨近端骨折人工肱骨头置换治疗 取仰卧位，麻醉成功后，采用Thompson入路，清除血肿、游离骨块、游离肱骨头。假体试模测量并标记截骨面，尽可能保留肱骨近端骨折处骨组织，截骨线与肱骨干纵轴呈30°。扩大髓腔至合适大小，临时复位大、小结节以确定假体高度，选择合适假体并复位，检查截骨高度、后倾角、肱骨头大小是否合适，植入匹配假体，注意后倾角的保持直至骨水泥硬化。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，两组手术及住院情况之间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)，两组患者之间术后随访Constant评分比较(见表3)：两组之间疼痛缓解程度、肌力情况无统计学差异(P>0.05)，在关节活动度及日常活动方面，置换组明显优于锁定组(P<0.05)。对于Neer三部分骨折的治疗无论是锁定钢板固定还是人工肱骨头置换，术后的肩关节功能随访Constant评分[2]显示差异无统计学意义(P>0.05)；对于Neer四部分骨折的治疗，术后的肩关节功能随访Constant评分结果显示：置换组明显优于锁定组(P<0.05)(见表4)。
3 讨论
肱骨近端复杂骨折的患者多患有骨质疏松，骨折呈粉碎性，造成螺钉固定困难，内固定把持力下降，螺钉松动钢板移位[3]。肱骨近端锁定钢板与传统钢板相比，其在复位时不要求骨折端大面积暴露，间接复位骨折，减少骨折端血运破坏，最大限度减少肱骨头坏死几率。肱骨近端锁定钢板既可以保持肱骨纵向力线，又可以通过钢板近端膨大区和加压螺钉恢复肱骨头横径[4]。肱骨近端锁定钢板虽具有以上优势，但在骨质疏松情况下，仍然会出现内固定失效的情况。从表4中可见，对于肱骨近端Neer三部分骨折的治疗，无论是锁定钢板固定还是人工肱骨头置换，术后的肩关节功能随访显示并无统计学差别；对于肱骨近端Neer四部分骨折治疗时，经术后肩关节功能随访显示，人工肱骨头置换组明显优于锁定钢板治疗组。目前Kralinger等认为，人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的适应证:①肱骨近端四部分及四部分骨折脱位。②肱骨解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折。③肱骨头压缩骨折范围﹥40%。④骨折粉碎且合并严重骨质疏松的三部分骨折或合并脱位[5]。Robinson等主张一期早期关节置换，因为陈旧性的骨折，由于大量瘢痕形成，造成正常解剖结构紊乱，而且肱骨大小结节吸收或者识别困难，会增加肩袖重建难度[6]。
综上所述，人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的有效治疗方法。
参 考 文 献
[1] Bruce H. Zirana, Ramsey C. Kinneya, Wade R. Smithb,etal.Sub-muscular plating of the humerus:An emerging technique J Injury, 2010,41(10):1047-1052.
[2] Eric T. Ricchetti,William J. Warrender,Joseph A. Abbound. Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fracturesJJournal of Shouder and Elbow Surgery, 2010,19(suppl2):66-75 ......
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