老年临终患者并发深部真菌感染98例临床分析(2)
2.4真菌感染危险因素见表3。其中年龄构成比与深部真菌感染具有明显相关性，差异具有统计学意义(P<0.01)。
表1菌种分类(例,%)
菌种感染例数构成比(%)白色假丝酵母菌4646.94光滑假丝酵母菌2424.49热带假丝酵母菌1717.35克柔假丝酵母菌1010.20曲霉菌11.02表2抗真菌药物耐药情况(例,%)
抗真菌药物SSDDR标准(μg/ml)例数百分比(%)标准(μg/ml)例数百分比(%)标准(μg/ml)例数百分比(%)5-氟胞嘧啶≤49495.928-1644.08≥3200两性霉素-B≤198100.00〖10〗≥2氟康唑≤84848.9816-322222.45≥642828.57伊曲康唑≤0.1256970.410.25-0.566.12≥12323.47伏立康唑≤18788.78233.06≥488.16表3深部真菌感染危险因素
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危险因素例数百分率(%)年龄61～70岁1919.3971～80岁3030.61≥81岁4950.00应用广谱抗生素8788.78使用糖皮质激素4343.88侵入性操作2828.57贫血及低蛋白血症1414.29基础疾病心脑血管6465.31糖尿病4848.98慢阻肺4242.863讨论
近年来，院内真菌感染率及病死率日益增多，已引起临床医生和真菌学专家的高度重视[6]。老年临终患者处于疾病终末阶段，从所患疾病而言，晚期恶性肿瘤占有比例较高，同时患者往往合并导致机体免疫功能下降的一种或多种基础疾病：如糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反复或长期住院治疗，而且抗生素、激素等药物使用频繁，医院内条件致病菌的感染逐渐增多。另外，此类患者医源性因素较为复杂，因病情采用侵入性操作，如：气管切开或插管、深静脉留置导管、留置尿管、介入性治疗等。相应部位发生真菌感染及经淋巴结及血液循环引发真菌感染的机率增加。临床常见的真菌感染危险因素可概括为: 高龄、广谱抗生素、激素、侵入性或创伤性操作、贫血及低蛋白血症等[7]。高龄人群的机体生理功能逐渐减弱，免疫功能下降，并发基础疾病比例较高，≥81岁老年真菌感染比例明显高于其他年龄组，其差异具有统计学意义。广谱抗生素使用的广泛及不规范，造成体内菌群失调，引发真菌感染。有报道，与一般人群相比，糖尿病继发真菌感染发病率高3～4倍[8]。糖尿病患者存在白细胞趋化作用、吞噬作用及细胞内杀伤作用受损、血清补体缺陷、巨噬细胞功能降低等免疫降低状况，另外，高血糖本身有利于真菌的繁殖。
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呼吸道是深部真菌感染最常见的部位[9]。真菌为条件致病菌，假丝酵母菌在人体皮肤、咽喉、消化道与阴道等部位可正常定植，老年人随年龄增长，自身免疫功能减退，同时咳嗽反射减弱，支气管腺体增生，分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易发生真菌感染。老年恶性肿瘤中肺癌比例较高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰症状，在确诊前常进行经验性抗菌治疗；为确诊所进行的纤维支气管镜检查或肺穿刺活检，会损伤呼吸道屏障，而肺癌对呼吸系统防御功能的直接破坏，将导致真菌感染机会大大增加。此外，部分患者因病行气管切开术及气管插管，开放气道后，使防御屏障受损[10]。消化道正常情况下有真菌定植，老年人胃肠功能下降，易出现肠道菌群失衡，肠道肿瘤患者机体抵抗力低下，肠道疾患使用抗厌氧菌药物几率较高，均导致真菌感染。老年患者行动不便，卧床及保留导尿，均会增加泌尿系统、生殖系统及血液系统真菌感染风险。因此，消化系统、泌尿、循环也是重要的受累部位[11,12]。
资料显示，白色假丝酵母菌目前仍是医院深部真菌感染的主要致病真菌，与文献报道一致[13,14]。白色假丝酵母菌能分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，这些酶能切断机体上皮细胞，使其能保护自己并极易侵入机体细胞内繁殖而使机体致病，而其细胞壁上的甘露多糖及其代谢产物，能抑制细胞免疫功能，这种侵袭力和对机体免疫功能的抑制作用，使其成为医院真菌感染的主要真菌。其他假丝酵母中以光滑假丝酵母为多，热带假丝酵母次之[15,16]。
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5-氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素-B等药物均对真菌都有不同程度的杀灭作用，但耐药情况存在差异。氟康唑临床使用较广泛，使用时间也较长，其耐药率已达28.57%，也有研究认为氟康唑对光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌存在天然耐药现象[17]；伊曲康唑耐药率次之，其耐药率为23.47%，与文献报道基本相符[18,19]，原因可能是氟康唑高耐药率的普遍现象，近年来伊曲康唑因其广谱的抗菌活性和安全性成为的经验性治疗的首选药物，其使用的增多及咪唑类药物之间存在交叉耐药有很大关系导致耐药性增加。两性霉素-B对所有菌株均敏感，但由于药物毒副作用明显，尤其肝、肾毒性较大，老年临终患者普遍无法耐受，因此临床实际工作中往往不作为首选药物使用。5-氟胞嘧啶在药敏试验中显示对真菌敏感率较高，临床单独使用时真菌短期内即可对其产生耐药性，在相关诊疗指南中也不建议首选抗真菌药，可以联合药物使用。综合比较，伏立康唑从药物敏感性方面，和对机体的毒、副作用方面，比较适合目前临床老年临终患者的抗真菌治疗。同时也应该注意，深部感染真菌对唑类抗真菌药物的耐药性有增高的趋势。
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综上所述，了解老年临终患者深部真菌感染的相关情况，实际工作中应该加强对真菌感染的认识和警惕性，对高龄患者尽量避免医源性危险因素的产生。针对存在危险因素的患者，应用广谱高效抗生素治疗效果不理想或者病情逐渐恶化时，应及早进行细菌学检查、选择抗真菌药物治疗。同时重视患者原发病及基础疾病的治疗，控制血糖，加强支持、营养治疗，及时纠正低蛋白血症、贫血等，有效改善患者机体机能，有利于防治深部真菌感染，提高老年临终患者的生活质量。
参考文献
[1]顾竟春,施永兴.临终关怀的研究和发展现状.世界肿瘤杂志,2004,3(2):207-210.
[2]崔以泰.临终关怀学.北京:中国医药科技出版社,1992:22-23.
[3]余悦,周绿林.关于我国临终关怀发展策略的思考.医学与哲学,2006,27(1):65-66.
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[4]栗方,曹彬,杜小玲,等.医院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2008,18(12):1771-1773.
[5]中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范,2001.
[5]Pfaller MA, Diekema DJ, Jones KN, et al. Trends in antifun-gal susceptibility of Candidaspp isolated form pediatric and adult patients with bloodstream infections: SENTRY Antimicrobial Surveillance Program,1997 to 2000. J Clin Micro-biol,2002,40(3):852-856.
[7]Wheat LJ, Goldman M, Sarosi G. State-of-the-art review of pulmonary fungal infections. Semin Respir Infect, 2002,17(2):158-181., http://www.100md.com(余敏姜 宏宁 杨波 龙霖梓)
表1菌种分类(例,%)
菌种感染例数构成比(%)白色假丝酵母菌4646.94光滑假丝酵母菌2424.49热带假丝酵母菌1717.35克柔假丝酵母菌1010.20曲霉菌11.02表2抗真菌药物耐药情况(例,%)
抗真菌药物SSDDR标准(μg/ml)例数百分比(%)标准(μg/ml)例数百分比(%)标准(μg/ml)例数百分比(%)5-氟胞嘧啶≤49495.928-1644.08≥3200两性霉素-B≤198100.00〖10〗≥2氟康唑≤84848.9816-322222.45≥642828.57伊曲康唑≤0.1256970.410.25-0.566.12≥12323.47伏立康唑≤18788.78233.06≥488.16表3深部真菌感染危险因素
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危险因素例数百分率(%)年龄61～70岁1919.3971～80岁3030.61≥81岁4950.00应用广谱抗生素8788.78使用糖皮质激素4343.88侵入性操作2828.57贫血及低蛋白血症1414.29基础疾病心脑血管6465.31糖尿病4848.98慢阻肺4242.863讨论
近年来，院内真菌感染率及病死率日益增多，已引起临床医生和真菌学专家的高度重视[6]。老年临终患者处于疾病终末阶段，从所患疾病而言，晚期恶性肿瘤占有比例较高，同时患者往往合并导致机体免疫功能下降的一种或多种基础疾病：如糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反复或长期住院治疗，而且抗生素、激素等药物使用频繁，医院内条件致病菌的感染逐渐增多。另外，此类患者医源性因素较为复杂，因病情采用侵入性操作，如：气管切开或插管、深静脉留置导管、留置尿管、介入性治疗等。相应部位发生真菌感染及经淋巴结及血液循环引发真菌感染的机率增加。临床常见的真菌感染危险因素可概括为: 高龄、广谱抗生素、激素、侵入性或创伤性操作、贫血及低蛋白血症等[7]。高龄人群的机体生理功能逐渐减弱，免疫功能下降，并发基础疾病比例较高，≥81岁老年真菌感染比例明显高于其他年龄组，其差异具有统计学意义。广谱抗生素使用的广泛及不规范，造成体内菌群失调，引发真菌感染。有报道，与一般人群相比，糖尿病继发真菌感染发病率高3～4倍[8]。糖尿病患者存在白细胞趋化作用、吞噬作用及细胞内杀伤作用受损、血清补体缺陷、巨噬细胞功能降低等免疫降低状况，另外，高血糖本身有利于真菌的繁殖。
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呼吸道是深部真菌感染最常见的部位[9]。真菌为条件致病菌，假丝酵母菌在人体皮肤、咽喉、消化道与阴道等部位可正常定植，老年人随年龄增长，自身免疫功能减退，同时咳嗽反射减弱，支气管腺体增生，分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易发生真菌感染。老年恶性肿瘤中肺癌比例较高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰症状，在确诊前常进行经验性抗菌治疗；为确诊所进行的纤维支气管镜检查或肺穿刺活检，会损伤呼吸道屏障，而肺癌对呼吸系统防御功能的直接破坏，将导致真菌感染机会大大增加。此外，部分患者因病行气管切开术及气管插管，开放气道后，使防御屏障受损[10]。消化道正常情况下有真菌定植，老年人胃肠功能下降，易出现肠道菌群失衡，肠道肿瘤患者机体抵抗力低下，肠道疾患使用抗厌氧菌药物几率较高，均导致真菌感染。老年患者行动不便，卧床及保留导尿，均会增加泌尿系统、生殖系统及血液系统真菌感染风险。因此，消化系统、泌尿、循环也是重要的受累部位[11,12]。
资料显示，白色假丝酵母菌目前仍是医院深部真菌感染的主要致病真菌，与文献报道一致[13,14]。白色假丝酵母菌能分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，这些酶能切断机体上皮细胞，使其能保护自己并极易侵入机体细胞内繁殖而使机体致病，而其细胞壁上的甘露多糖及其代谢产物，能抑制细胞免疫功能，这种侵袭力和对机体免疫功能的抑制作用，使其成为医院真菌感染的主要真菌。其他假丝酵母中以光滑假丝酵母为多，热带假丝酵母次之[15,16]。
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5-氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素-B等药物均对真菌都有不同程度的杀灭作用，但耐药情况存在差异。氟康唑临床使用较广泛，使用时间也较长，其耐药率已达28.57%，也有研究认为氟康唑对光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌存在天然耐药现象[17]；伊曲康唑耐药率次之，其耐药率为23.47%，与文献报道基本相符[18,19]，原因可能是氟康唑高耐药率的普遍现象，近年来伊曲康唑因其广谱的抗菌活性和安全性成为的经验性治疗的首选药物，其使用的增多及咪唑类药物之间存在交叉耐药有很大关系导致耐药性增加。两性霉素-B对所有菌株均敏感，但由于药物毒副作用明显，尤其肝、肾毒性较大，老年临终患者普遍无法耐受，因此临床实际工作中往往不作为首选药物使用。5-氟胞嘧啶在药敏试验中显示对真菌敏感率较高，临床单独使用时真菌短期内即可对其产生耐药性，在相关诊疗指南中也不建议首选抗真菌药，可以联合药物使用。综合比较，伏立康唑从药物敏感性方面，和对机体的毒、副作用方面，比较适合目前临床老年临终患者的抗真菌治疗。同时也应该注意，深部感染真菌对唑类抗真菌药物的耐药性有增高的趋势。
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综上所述，了解老年临终患者深部真菌感染的相关情况，实际工作中应该加强对真菌感染的认识和警惕性，对高龄患者尽量避免医源性危险因素的产生。针对存在危险因素的患者，应用广谱高效抗生素治疗效果不理想或者病情逐渐恶化时，应及早进行细菌学检查、选择抗真菌药物治疗。同时重视患者原发病及基础疾病的治疗，控制血糖，加强支持、营养治疗，及时纠正低蛋白血症、贫血等，有效改善患者机体机能，有利于防治深部真菌感染，提高老年临终患者的生活质量。
参考文献
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[7]Wheat LJ, Goldman M, Sarosi G. State-of-the-art review of pulmonary fungal infections. Semin Respir Infect, 2002,17(2):158-181., http://www.100md.com(余敏姜 宏宁 杨波 龙霖梓)