纤维支气管镜用于腹腔镜小儿喉罩插入辅助定位的研究(2)
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1资料与方法
1.1一般资料选择我院ASAⅠ~Ⅱ级,无扁桃体增生(II~Ⅲ)、张口困难、急性咽喉炎以及口腔软组织感染或疼痛不适,行喉罩通气全麻小儿腹腔镜手术患者180例,其中男150例,女30例,年龄1.5~14岁。手术类型以疝囊结扎、阑尾切除、隐睾手术、等腹腔镜手术为主。
1.2麻醉方法患者术前肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg,和鲁米那2 mg/kg，入室后常规生命体征监测下,经静脉注射芬太尼1~2 μg/kg,丙泊酚2~4 mg/kg,顺苯阿曲库铵0.1 mg/kg，行麻醉诱导,持续泵入瑞芬太尼0.08~0.15 μg/(kg•min)、丙泊酚50~150 μg/(kg•min)，每隔45 min推注顺苯阿曲库铵0.1 mg/kg，插入喉罩后行控制呼吸,潮气量6~8 ml/kg,呼吸频率18~22次/分,并行呼气末二氧化碳监测。手术结束前10 min停丙泊酚，手术结束前5 min停瑞芬太尼.术毕待患者呼吸动度良好,潮气量达术前水平,脱氧10 min SpO2>95%以上拔除喉罩,观察10 min送麻醉复苏室继续观察。
1.3操作方法根据患者体重选择气囊充气式喉罩的型号,喉罩插入由工作有执业照熟练医师进行。Ⅰ组采用常规插入法(抽出气囊内空气)尖端及两侧涂抹适量甘油作润滑剂。下颌松弛后,将头轻度后仰,左手拇指和食指将下颌向上向外提起,右手执喉罩进入口腔,将其尖端指向硬腭并顺生理弯曲往下送至不能送入为止。如果喉罩无法顺利插入，就改用逆转法插入或用手指引导插入喉罩，Ⅱ组用喉镜明视下提起会厌暴露咽腔置入喉罩。将罩周围的套囊充气，纤维支气管镜直视下调整喉罩后,用接麻醉机行控制呼吸(挤压呼吸囊压力不宜过大),观察胸廓呼吸动度好,呼气末二氧化碳监测数据及波形正常,听双肺呼吸音清晰,妥善固定喉罩。
1.4观察项目①观察记录两组置入喉罩方法的置入时间、置入一次成功率以及喉罩置入前、置入时、置入后5 min时HR和MAP的变化。②将纤维支气管镜经喉罩连接口插入到喉罩气道开口处,观察声门、咽喉部的情况,并记录喉罩位置分级，共为4级[1],对1.4级者在纤维支气管镜直视下调整喉罩,并记录调整后达到的位置级别。
1.5统计学方法采用PASW Statistics软件(IBMSPSS Inc,Chicago,US)处理数据。率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1两组小儿的喉罩置入资料
组别置入时间s一次置入成功Ⅰ10.4±6.3*)52*Ⅱ7.8±2.185注：*与Ⅱ比较P<0.05
表2二种不同喉罩置入方法置入前后HR和MAP变化
项目组别置入前置入时)置入后5 minHR(次/min)Ⅰ85.68±10.6688.45±8.4584.78±9.56Ⅱ84.87±10.9595.56±9.28*)85.57±8.98MAP(mm Hg)Ⅰ50.45±4.5551.46±4.2650.30±4.50Ⅱ49.68±6.3355.78±6.53*)50.29±4.48注：*与Ⅱ组置入前比较P<0.05
表2喉罩插入位置分级(例，%)
分级常规喉罩插入法FOB调整后喉镜明视下喉罩插入法FOB调整后1级18(20.0)5(5.56)8(8.89)4(4.44)2级60(66.67)82(91.11)78(86.67)84(93.33)3级12(13.33)3(3.33)4(4.44)2(2.22)4级0000注：FOB调整后与临床指标判断法比较: FOB调整后P<0.05；P>0.05
2结果
喉罩置入时间和置入一次成功率, Ⅰ组的喉罩置入一次成功率小于Ⅱ组 (P<0.05);Ⅰ组的喉罩置入时间明显长于Ⅱ组 (P<0.05), Ⅱ组的喉罩置入时间短、置入的一次成功率高(P<0.05)。两种喉罩置入方法置入前后的血流动力学变化显示:与置入前比较,Ⅰ组置入时MAP和HR升高幅度较小(P>0.05),Ⅱ组置入时MAP和HR升高明显(P<0.05),两组置入后5 min时MAP和HR没有大的变化(P>0.05)。Ⅰ组经纤维支气管镜直视下调整喉罩后所能达到1级者较之调整前明显增加(P<0.05);Ⅱ组无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
小儿口咽喉的生理特点决定了全麻下腹腔镜手术的小儿在插喉罩时比大人更困难。 更难成功，有发生喉罩位置移位、返流和误吸致气道梗阻的潜在危险以及喉罩周围漏气不能很好应用机械通气[2, 3]。两组插入喉罩方法都有优缺点：盲插喉罩比喉镜明视下插喉罩一次成功率低，而且喉罩到位率低，但盲插喉罩对咽喉部刺激小，对循环影响小[4]，我们在实际临床麻醉工作中,将喉罩插入后在纤维支气管镜下检查,并对位置放置不良者于直视下进行调整。随着喉罩在临床中的日益广泛使用,其方便与易操作性得到麻醉医生的认可,但是如果放置位置不当,反而会增加围术期气道管理的风险性[5]。本组患者盲插喉罩临床定位,使用纤维支气管镜检查后,我们发现喉罩位置不当的主要原因为插入深度不足或过深,考虑与喉罩设计型号固定,而患者口咽解剖结构差异,麻醉医生不能像气管插管那样判断插管深度有关；喉镜明视下插喉罩一次到位率极高，使用纤维支气管镜检查没有发现通气罩前端打折，没有发现会厌被推向声门。两组患者经使用纤维支气管镜检查喉罩插入位置在2~4级的,在使用纤维支气管镜直视下调整喉罩,结果表明能达到1级喉罩插入位置分级的患者构成比较之调整前明显增加,这种可视化的调整显而易见地较间接的临床指标更为直观[6]。两组插入喉罩方法都有优缺点 ......
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