13例剖宫产切口瘢痕妊娠处理方式临床分析
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【摘要】目的探讨剖宫产切口瘢痕处妊娠的适宜治疗方式。 方法回顾性分析我院收治的13例剖宫产切口瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果8例清宫术中大出血，其中 5例行子宫次全切除术、3例行子宫切口处瘢痕妊娠组织楔形切除术、1例瘢痕处妊娠破裂急诊开腹手术行子宫次全切除术，3例子宫动脉MTX灌注加栓塞介入治疗后清宫成功、1例肌肉注射MTX后顺利清宫。结论剖宫产切口瘢痕处妊娠突向膀胱或腹腔者不应盲目刮宫、药物流产或引产，对于有强烈的保子宫愿望者，子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞介入是治疗子宫瘢痕妊娠的有效方法。
【关键词】剖宫产；子宫切口瘢痕妊娠；治疗
作者单位：461000许昌市中心医院妇产科剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产切口瘢痕处，临床上盲目的药物流产、刮宫、引产往往导致子宫破裂、大出血、危及孕妇生命安全，因此对CSP采取合适的治疗方式就显的尤为重要。本文对收治我院的13例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在分析、总结、探讨治疗CPS的合适治疗方法。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2009年1月至2011年9月我院收治住院的CSP13例，患者年龄22~41岁，平均32.90岁；孕次(含本次)、2~7次、平均4.18次；停经41~130 d、平均75.32 d；产次1~2次、平均1.27次；距前次剖宫产时间11个月至16年、平均7.16年；剖宫产次数1~2次、平均1.08次；(仅1例剖宫产2次)13例剖宫产手术均在=级医院完成，其中5例由基层医院刮宫术中大出血急诊转入我院，1例由基层医院刮宫术中大量阴道流血，以后阴道淋漓流血并突发下腹痛急诊入我院，其余7例为我院收治病例。
1.2临床表现6例表现停经后有阴道淋漓流血、5例停经后无自觉症状、2例药流后阴道淋漓流血、其中3例伴间断下腹痛、1例伴突发下腹剧痛；妇科检查：宫颈形态及长度均正常，子宫增大基本符合停经月份，子宫峡部膨大明显，两例子宫轻压痛；体格检查：1例下腹压痛、反跳痛。
1.3超声诊断方法及依据3例患者急诊转入行床旁腹部彩色多普勒超声检查，7例行经阴道彩色多普勒超声检查,3例行经阴道和腹部彩色多普勒超声联合检查，参照文献[1]描述的阴道超声诊标准：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊。②妊娠囊或包块位于子宫前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处。③妊娠囊或包块与膀胱壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷。④彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号。⑤附件区未见包块。13例CSP患者均符合上述标准。
1.4治疗方法及术中所见 5例患者由基层医院因刮宫术中大出血急诊转入我院(其中两例入院时并发DIC)而急诊行开腹手术；1例由基层医院刮宫术中大出血后阴道淋漓出血17 d突发下腹痛急诊入院、腹腔穿刺抽出暗红色不凝血而急诊开腹手术治疗；7例我院收住院的CSP患者中，4例应用甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌肉注射、1次/d、连用5 d以后，在备血、输液抢救休克条件充分情况下在手术室行刮宫术，3例出现刮宫术中大出血不能控制而中转开腹手术；3例行双侧子宫动脉分别甲氨蝶呤25 mg灌注，随后应用明胶海绵颗粒栓塞介入治疗，治疗后1周内B超引导下清宫，保全子宫避免了开腹手术，9例手术患者术中均见瘢痕处妊娠组织突向腹腔，浆膜层呈紫蓝色，包块直径3~7 cm大，其中1例突向膀胱，1例瘢痕妊娠破裂，破口直径约2 cm大，活动性出血，腹腔内游离积血800 ml。
2结果
2.113例CSP患者，6例行次全子宫切除术，其中1例穿透子宫侵袭膀胱肌层，合并行膀胱修补术，3例行子宫切口处瘢痕妊娠组织偰形切除修补术，1例瘢痕处妊娠囊直径为6 mm经肌肉注射MTX后在手术室刮宫顺利，3例行双侧子宫动脉超选择性插管，注入甲氨蝶呤后加明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉治疗，1周内再在B超引导下行清宫术保全子宫。9例手术患者均有不同程度输血治疗，输血量最多者达：输浓缩红细胞20U、输血浆1400 ml。
2.2病理标本结果13例患者的病灶组织标本均送病理学检查、报告结果为：瘢痕处退变绒毛或见绒毛、胎盘粘连、植入。
3讨论
3.1CSP的发生机制CSP是一种少见类型的特殊部位异位妊娠，占所有异位妊娠的6.1﹪，有剖宫产史的妇女CSP发生为0.15﹪[2]，近几年随着剖宫产率的上升，经阴道彩色多普勒超声的应用及妇产科医生对CSP的认识及高度重视，CSP的发生有上升趋势，CSP的发病原因目前尚不十分清楚，有学者认为，剖宫产术破坏了子宫肌层的连续性而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植在该窦道而形成[3]。
3.2CSP 的诊断与治疗根据既往剖宫产史、及经阴道彩色多普勒超声检查和、或联合经腹部超声检查诊断多无困难，但在治疗方面既要避免大出血危及生命、又要保全子宫的最佳治疗目前尚无统一治疗指南。文献报道和临床使用的方法很多，从早期的天花粉、羊膜腔注入药物、单纯的MTX等的使用，到全身和局部的综合治疗，发展到子宫动脉栓塞介入治疗、腹腔镜、宫腔镜等新的治疗方法在CSP治疗中应用愈来愈多[4]。Vial等[5]提出了瘢痕妊娠的两种不同类型：第一种类型是妊娠滋养细胞或胎盘种植于前次剖宫产瘢痕处，妊娠组织朝向宫颈峡部或宫腔发展；第2种类型是妊娠组织深层植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。本组资料中1例经阴道彩色多普勒超声提示妊娠囊直径6 mm种植于瘢痕处，经肌肉注射甲氨蝶呤治疗后刮宫顺利，属于第一种类型；3例经腹部及经阴道彩色多普勒超声联合诊断剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠物外凸明显，经双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治疗后B超引导下清宫清宫，避免了开腹手术，属于第二种类型，另外8例刮宫术中大出血及1例瘢痕妊娠破裂患者均经超声及手术中证实为妊娠物外凸，亦属于第二种类型。由此可见：根据瘢痕妊娠的不同类型选择合适的治疗或刮宫时机非常重要，外凸型患者妊娠组织深层植入瘢痕处，瘢痕处纤维结缔组织丰富、弹性差、肌层部分或全部断裂，盲目的药物流产、刮宫或引产等不适当的处理时，绒毛和胎盘组织不能及时完全的从瘢痕处剥离，加之子宫下段肌层菲薄不能有效地收缩止血，开放的血窦不能自行闭合，往往迅速导致大量而致命的出血，因此应避免盲目的药物流产、刮宫或清宫术；双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治疗，一方面甲氨蝶呤子宫动脉灌注提高了局部药物浓度，使局部绒毛组织变性、坏死、脱落、血流减少，使得清宫术中出血相对减少、而有效的避免了开腹手术，另一方面子宫动脉栓塞又进一步使胚胎组织缺血坏死同时能迅速止血，为清宫治疗提供了必要的条件，笔者认为：对于剖宫产瘢痕处妊娠外凸型患者，子宫动脉栓塞介入治疗后清宫可有效地降低子宫的切除率。本文中一例经阴道彩色多普勒超声提示的妊娠囊直径6 mm的患者，住院后应用MTX杀胚治疗，刮宫顺利，提示：可能妊娠越早期，绒毛植入瘢痕处越表浅，刮宫术中妊娠物就越容易被完全清除，大出血几率就愈低。由于病材数量有限，此类患者的治疗方法需进一步积累经验。
3.3预防①本文13例剖宫产手术均在=级医院完成，因此，应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产缝合技术，减少剖宫产切口感染、愈合不良机会 ......
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