11例低位直肠癌切除术后吻合口瘘的观察和护理
【摘要】目的探讨低位直肠癌行全直肠系膜切除保肛术病例中发生吻合口漏的护理，总结其体会。 方法通过对我院122例低位直肠癌行全直肠系膜切除保肛术病例中发生吻合口漏11例，做好心理指导、早期禁食、有效胃肠减压、纠正水电解质紊乱及腹腔引流管的护理、准确记录引流量，严格全胃肠外营养(TPN)等进行护理。 结果本组中有9例经保守治疗，在经过 2周至12周的治疗后痊愈。结论及时发现吻合口瘘及吻合口瘘后积极采取有效护理措施，对患者康复具有重要意义。
【关键词】直肠癌;吻合口瘘;护理
作者单位：641000四川省内江市第一人民医院随着生活水平的日益提高，直肠癌的发病率逐年上升。同时对低位直肠癌的外科治疗方法亦不断改进，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)经多年实践研究能有效降低直肠癌局部复发率，同时大大提高低位直肠癌患者的保肛率和生存质量。但吻合口瘘是全直肠系膜切除术后的主要且最严重的并发症之一，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口瘘的发生率2.5%~6.6%，而手法吻合口瘘的发生率为5%~10%[1]。本文分析总结了我院2005年1月至2011年10月中共行低位直肠癌全直肠系膜切除保肛术122例，其中发生吻合口瘘的11例(9.02%)，其中7例吻合口瘘发生于术后3~ 7 d，4例发生于术后7 d后，现总结其护理体会如下。
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1临床资料
自2005年 1月至 2011年 10月，共有122例低位直肠癌患者行了全直肠系膜切除保肛术。其中男55例，女67例，年龄27~83岁，肿瘤直径为 2.5~6.5 cm，肿瘤距肛缘为4.0~7.0 cm。其中发生吻合口瘘11例，其中男6例，女5例，确诊以引流管内出现粪汁样液体或经引流管造影证实瘘口存在为依据，其中溃疡型7例，浸润型2例，隆起型2例，所有病例均经术后病理证实为腺癌。
2护理体会
2.1严密观察病情变化，及时发现病情变化低位直肠癌全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的临床表现为间歇性/持续性发热、麻痹性肠梗阻、引流管中有粪质样液体。术后吻合口瘘多发生在7 d左右[2]。①生命体征观察：早期的临床表现主要有体温升高，因此需监测体温1次/4 h，及时发现体温异常变化，早期发现吻合口漏。②肠道功能情况观察：吻合口漏多发生于术后肠道功能恢复不佳患者，术后观察肠鸣音及患者肛门排便排气情况，有无腹胀腹痛、有无恶心呕吐，及时发现电解质紊乱及营养缺乏，并及时纠正，减少吻合口瘘的发生。③引流管的观察：腹腔引流液能较早反映病情变化，应密切观察腹腔引流液的颜色、性质、量。发现异常及时报告医生，及早处理。
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2.2加强基础护理直肠癌术后吻合口瘘患者全身自主活动能力差，营养状况差，因此更需加强基础护理。①做好基础护理，给予半卧位，定时翻身，拍背，指导患者作深呼吸运动，防止肺部感染，也有利于腹腔引流管的引流。② 口腔护理，定时刷牙，防止口腔黏膜破损及感染。③皮肤护理，患者术后机体的营养状况有不同程度的下降。要定时给予按摩，保持皮肤清洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生。④观察切口有无渗液渗血。如切口敷料潮湿，应及时通知医生换药。
2.3做好心理护理由于直肠癌患者手术时间长、创伤重，加上各种引流管带来的不适，患者和家属对手术知识缺乏，患者承受着较大的心理压力，普遍存在疑虑紧张等不良心理状态。病情发生变化，尤其是发生吻合口瘘时，患者及家属的情绪波动更大，故护士在提供舒适环境条件中，与患者接触时鼓励患者倾诉、表达自己的感受，详细、耐心解答有关疾病的知识，增强护患之间的沟通和信任，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态，这对患者的康复起到积极的促进作用。
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2.4引流管的观察与护理有效的引流是治疗吻合口瘘的关键所在。①胃肠减压管 保持胃肠减压通畅，防止胃液继续流入腹腔，从而减少胃液对组织的腐蚀和刺激，防止腹腔感染加重，同时吸出胃内容物，减轻腹胀。一般于肠蠕动恢复后即可拔出。禁食期间应做好口腔护理，2次/d。②腹腔引流管 充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促进瘘口愈合的重要处理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液逆流，引起逆行感染。腹腔引流管应妥善固定，防止扭曲、打折、脱落。保持引流管的有效吸引，准确记录引流物的颜色、性质、量。每天倾倒引流液，更换引流袋及遵医嘱冲洗引流管时应严格无菌操作规程，防止逆行感染。③保留尿管 留置尿管期间，保持尿管引流通畅，定时夹闭尿管，每日行尿道口护理2次。
2.5中心静脉置管及全胃肠外营养(TPN)的护理直肠癌患者为恶性肿瘤患者，术后大多数有血红蛋白降低，且白细胞升高，营养不良，是引起吻合口瘘的重要原因。因此要重视纠正患者的贫血，对营养不良者，应行肠外营养支持，中心静脉置管给予静脉高营养(TPN)来增加营养。改善营养状况，加强支持治疗，补充各项电解质，维生素及微量元素、蛋白质、脂肪乳剂、碳水化合物，提供足够的热能，氨基酸和各种必须的营养物质，促进康复。同时合理使用抗生素，为吻合口瘘愈合提供良好的基础条件。营养液的配制最好在配制室进行，输注时严格无菌操作，注意输液速度，定时监测生化指标，预防并发症。中心静脉置管期间注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等等，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个24 h更换敷料，以后每周更换敷料2次。
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2.6饮食活动指导术后7 d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力。术后7~10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿张力增加。饮食方面病情好转后，改禁食为流质。严格掌握少量多餐，选用产气少、刺激小、清淡易消化、营养丰富的食物。饭后适量活动，但要避免过度劳累。体力恢复后逐渐增加活动，促进康复。
2.7出院指导①活动：患者可做日常活动，术后1~3个月内禁止参加重体力劳动，负重应小于10 kg，避免增加腹压的动作[3]，如用力咳嗽，打喷嚏或用力大便等。②饮食：少量多餐，进营养丰富易消化食物，忌暴饮暴食及刺激性食物，戒烟酒。③肛门括约肌锻炼：先收缩后放松括约肌，每天做50次左右。④排便：养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免用力大便，同时保持肛门清洁卫生。⑤定期来院复查，化疗，放疗或免疫治疗等。
3小结
低位直肠癌前切除术后吻合口瘘一旦确诊主要采用保守治疗，即全身抗感染治疗，禁食同时中心静脉置管及全胃肠外营养给予充足的热能及营养，适当低压冲洗引流管，本组中有9例经保守治疗痊愈，在经过 2周至12周的治疗后，经泛影葡胺灌肠造影确认瘘口均已自行关闭。在治疗的过程中，护理工作起着至关重要的作用。总之，严密的病情观察、精心、全面、细致有针对性的护理，可以促进伤口早日愈合，提高患者的生活质量，促进患者的康复。
参考文献
[1]张洪伟，王京华，王为忠，等.低位直肠癌保肛术吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，2007，28(12)：1139-1141.
[2]张春成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究，2004，18(2)：317.
[3]章守峰.直肠癌前切除术后吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，2007，28(12)：1139-1141., 百拇医药(郭艳)
【关键词】直肠癌;吻合口瘘;护理
作者单位：641000四川省内江市第一人民医院随着生活水平的日益提高，直肠癌的发病率逐年上升。同时对低位直肠癌的外科治疗方法亦不断改进，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)经多年实践研究能有效降低直肠癌局部复发率，同时大大提高低位直肠癌患者的保肛率和生存质量。但吻合口瘘是全直肠系膜切除术后的主要且最严重的并发症之一，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口瘘的发生率2.5%~6.6%，而手法吻合口瘘的发生率为5%~10%[1]。本文分析总结了我院2005年1月至2011年10月中共行低位直肠癌全直肠系膜切除保肛术122例，其中发生吻合口瘘的11例(9.02%)，其中7例吻合口瘘发生于术后3~ 7 d，4例发生于术后7 d后，现总结其护理体会如下。
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1临床资料
自2005年 1月至 2011年 10月，共有122例低位直肠癌患者行了全直肠系膜切除保肛术。其中男55例，女67例，年龄27~83岁，肿瘤直径为 2.5~6.5 cm，肿瘤距肛缘为4.0~7.0 cm。其中发生吻合口瘘11例，其中男6例，女5例，确诊以引流管内出现粪汁样液体或经引流管造影证实瘘口存在为依据，其中溃疡型7例，浸润型2例，隆起型2例，所有病例均经术后病理证实为腺癌。
2护理体会
2.1严密观察病情变化，及时发现病情变化低位直肠癌全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的临床表现为间歇性/持续性发热、麻痹性肠梗阻、引流管中有粪质样液体。术后吻合口瘘多发生在7 d左右[2]。①生命体征观察：早期的临床表现主要有体温升高，因此需监测体温1次/4 h，及时发现体温异常变化，早期发现吻合口漏。②肠道功能情况观察：吻合口漏多发生于术后肠道功能恢复不佳患者，术后观察肠鸣音及患者肛门排便排气情况，有无腹胀腹痛、有无恶心呕吐，及时发现电解质紊乱及营养缺乏，并及时纠正，减少吻合口瘘的发生。③引流管的观察：腹腔引流液能较早反映病情变化，应密切观察腹腔引流液的颜色、性质、量。发现异常及时报告医生，及早处理。
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2.2加强基础护理直肠癌术后吻合口瘘患者全身自主活动能力差，营养状况差，因此更需加强基础护理。①做好基础护理，给予半卧位，定时翻身，拍背，指导患者作深呼吸运动，防止肺部感染，也有利于腹腔引流管的引流。② 口腔护理，定时刷牙，防止口腔黏膜破损及感染。③皮肤护理，患者术后机体的营养状况有不同程度的下降。要定时给予按摩，保持皮肤清洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生。④观察切口有无渗液渗血。如切口敷料潮湿，应及时通知医生换药。
2.3做好心理护理由于直肠癌患者手术时间长、创伤重，加上各种引流管带来的不适，患者和家属对手术知识缺乏，患者承受着较大的心理压力，普遍存在疑虑紧张等不良心理状态。病情发生变化，尤其是发生吻合口瘘时，患者及家属的情绪波动更大，故护士在提供舒适环境条件中，与患者接触时鼓励患者倾诉、表达自己的感受，详细、耐心解答有关疾病的知识，增强护患之间的沟通和信任，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态，这对患者的康复起到积极的促进作用。
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2.4引流管的观察与护理有效的引流是治疗吻合口瘘的关键所在。①胃肠减压管 保持胃肠减压通畅，防止胃液继续流入腹腔，从而减少胃液对组织的腐蚀和刺激，防止腹腔感染加重，同时吸出胃内容物，减轻腹胀。一般于肠蠕动恢复后即可拔出。禁食期间应做好口腔护理，2次/d。②腹腔引流管 充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促进瘘口愈合的重要处理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液逆流，引起逆行感染。腹腔引流管应妥善固定，防止扭曲、打折、脱落。保持引流管的有效吸引，准确记录引流物的颜色、性质、量。每天倾倒引流液，更换引流袋及遵医嘱冲洗引流管时应严格无菌操作规程，防止逆行感染。③保留尿管 留置尿管期间，保持尿管引流通畅，定时夹闭尿管，每日行尿道口护理2次。
2.5中心静脉置管及全胃肠外营养(TPN)的护理直肠癌患者为恶性肿瘤患者，术后大多数有血红蛋白降低，且白细胞升高，营养不良，是引起吻合口瘘的重要原因。因此要重视纠正患者的贫血，对营养不良者，应行肠外营养支持，中心静脉置管给予静脉高营养(TPN)来增加营养。改善营养状况，加强支持治疗，补充各项电解质，维生素及微量元素、蛋白质、脂肪乳剂、碳水化合物，提供足够的热能，氨基酸和各种必须的营养物质，促进康复。同时合理使用抗生素，为吻合口瘘愈合提供良好的基础条件。营养液的配制最好在配制室进行，输注时严格无菌操作，注意输液速度，定时监测生化指标，预防并发症。中心静脉置管期间注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等等，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个24 h更换敷料，以后每周更换敷料2次。
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2.6饮食活动指导术后7 d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力。术后7~10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿张力增加。饮食方面病情好转后，改禁食为流质。严格掌握少量多餐，选用产气少、刺激小、清淡易消化、营养丰富的食物。饭后适量活动，但要避免过度劳累。体力恢复后逐渐增加活动，促进康复。
2.7出院指导①活动：患者可做日常活动，术后1~3个月内禁止参加重体力劳动，负重应小于10 kg，避免增加腹压的动作[3]，如用力咳嗽，打喷嚏或用力大便等。②饮食：少量多餐，进营养丰富易消化食物，忌暴饮暴食及刺激性食物，戒烟酒。③肛门括约肌锻炼：先收缩后放松括约肌，每天做50次左右。④排便：养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免用力大便，同时保持肛门清洁卫生。⑤定期来院复查，化疗，放疗或免疫治疗等。
3小结
低位直肠癌前切除术后吻合口瘘一旦确诊主要采用保守治疗，即全身抗感染治疗，禁食同时中心静脉置管及全胃肠外营养给予充足的热能及营养，适当低压冲洗引流管，本组中有9例经保守治疗痊愈，在经过 2周至12周的治疗后，经泛影葡胺灌肠造影确认瘘口均已自行关闭。在治疗的过程中，护理工作起着至关重要的作用。总之，严密的病情观察、精心、全面、细致有针对性的护理，可以促进伤口早日愈合，提高患者的生活质量，促进患者的康复。
参考文献
[1]张洪伟，王京华，王为忠，等.低位直肠癌保肛术吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，2007，28(12)：1139-1141.
[2]张春成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究，2004，18(2)：317.
[3]章守峰.直肠癌前切除术后吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，2007，28(12)：1139-1141., 百拇医药(郭艳)