改进型内镜在下肢交通静脉功能不全中的临床应用探讨
【摘要】目的探讨改进型内镜在下肢交通静脉功能不全中的临床应用。方法分析我院自2009年7月至2011年12月采用改进型内镜治疗下肢交通静脉瓣膜功能不全20例共23条肢体的临床资料。结果本组20例下肢交通静脉瓣膜功能不全手术均成功，术后无切口感染、出血，溃疡愈合，随访无复发。结论改进型内镜在下肢交通静脉功能不全中应用具有安全、便捷等优点。
【关键词】改进；内镜；交通静脉；静脉功能不全
Iimproved endoscopy in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiencyYANG Dong, LIU Zhong-min, ZHONG Yu-Jie, et al.Department of General Surgery, Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172,China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveTo explore improved endoscopy in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiency. MethodsFrom July 2009 to December 2011, 23 limbs of 20 patients were treated by improved endoscopy with perforating vein in lower extremity vein insufficiency. ResultsAll the operations were successfully performed with no wound infection and no hemorrhage after operation, ulcer healing and no reccurence was found yet. ConclusionImproved endoscopy is a safe and effective procedure in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiency.
, 百拇医药
【Key words】Improved；Endoscopy；Perforating vein；Vein insufficiency
基金项目:深圳市龙岗区科学技术局基金项目(项目编号：YL-2009082)
作者单位：518172深圳市龙岗区人民医院普外科原发性慢性静脉功能不全是最常见的血管外科疾病，国人此病的发病率约为8%[1]。小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全中导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素[2]。内镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS)已成为近年来纠治交通静脉功能不全的有效手段[3]。本课题旨在对传统内镜改进来达到上述目的，同时使手术更加方便快捷安全，更好的治疗下肢交通静脉瓣膜功能不全。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料我院自2009年7月至2011年12月采用改进型内镜共治疗下肢交通静脉瓣膜功能不全20例患者。其中男16例，女4例，男女之比为4∶1。年龄32~70岁，平均42.6岁，病程4~19年，平均7.3年。病变肢体共23条，左下肢14例，右下肢5例，双下肢2例。23条肢体均有浅静脉曲张，有不同程度色素沉着和或湿疹，21条肢体患静脉性溃疡，其中C5(愈合溃疡)8条，C6(活动性溃疡)13条。均位于内踝部及胫前。
1.2检测方法全组均经彩色多普勒超声检查并行静脉顺行造影检查，观察交通静脉瓣膜功能及测定交通静脉支的数目，证实23条肢体均存在交通静脉瓣膜功能不全。
1.3手术方法在连续硬膜外麻醉下，患者取头低足高位，术中患肢驱血，大腿上气囊止血带，压力300 mm Hg。于患肢胫骨粗隆下6～8 cm，胫骨内侧4 cm处做-1 cm切口，切开深筋膜，置入Trocar，置入内镜，在此孔内后5 cm处再做-1 cm切口，同法置入Trocar，做为操作孔。在内镜直视引导下，钝性游离深筋膜下疏松组织，内至胫骨，下至足踝部，寻找交通支，临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧足靴区，约3~4支，分别超声刀钳夹切断。确认无出血后撤出内镜，放开气囊止血带，驱走CO2，关闭切口，患肢加压包扎。SEPS操作结束后，按原计划施行其他血管病变的手术，如大隐静脉高位结扎及曲张静脉点状抽剥术等，术后患肢穿医用循序减压袜等处理。SEPS手术时间23~37 min，平均28.1 min。
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2结果
本组20例共23条下肢交通静脉瓣膜功能不全，每人交通静脉3~6支，平均4.3支，23条下肢全部行改进型内镜下交通静脉离断术，再做传统的大隐静脉高位结扎抽剥和曲张静脉点状抽剥术，另外，施行深静脉瓣膜悬吊缩窄修复术6例。术后无一例切口感染、无皮下淤血、红肿、皮下气肿等症状，12~14 d拆除切口缝线。21条下肢溃疡术后2～4周愈合，术后12~19 d出院，平均13.8 d。随访20例患者，随访时间4~18个月，平均11个月，无复发。20例下肢皮肤营养障碍者术后湿疹均消失，皮肤色素沉着在随访期内有不同程度变浅。
3讨论
关于交通支静脉功能不全的术前诊断，目前常用的诊断方法是术前行彩色多普勒超声或静脉造影检查，静脉造影仍为诊断血管疾病的金标准。小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全中导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素。深浅静脉的交通支，在临床上受深静脉压力影响最大的是小腿内侧踝上区域的3条。传统的手术通过在小腿内侧做多个纵向或弧形切口进行操作，因其切口长，创伤大以及感染和伤口延期愈合等诸多并发症而使该手术开展受到限制。SEPS手术和传统手术方式相比，交通支结扎彻底，切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率降低，住院时间缩短[4]。SEPS主要有两种术式[5]:①Bergan改良术式:应用单个内镜(如奥林巴斯内镜Olympus Melville,NY)。内镜外径16或22 mm,可提供85°角视野,工作隧道为8.5 mm×6 mm。工作长度可达20 cm。可不应用CO2充气而直接进行手术操作。②ODonnell等提出的另一个改进术式:应用两个内镜(10 mm或更小),一个提供光源并充气;一个用于操作。但传统SEPS手术仍存在一些不足，如Bergan改良术式对设备要求高，价格昂贵，临床使用率低。ODonnell等提出的术式或腹腔镜进行SEPS手术存在目镜与操作镜相互干扰，操作器械转换频繁等不足。笔者利用改进型内镜来进行SEPS手术，利用腹腔镜等常用器械，无需另添设备，同时使现有设备使用率提高，节约医疗资源，可以在广大具有一定条件的医院推广。
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笔者在实施改进型内镜来进行SEPS手术有几点体会：① 选用软式trocar，断面为0°，可减少损伤肌肉出血的机会，trocar置入3~5 cm即可，置入后缝合皮肤固定，可减少误拔出trocar所带来的时间浪费，同时可避免目镜与操作器械相互干扰。② 掌握好穿刺层面，确保在浅筋膜深层和深筋膜之间操作，利用头端橄榄型拨离棒或10 cm拨离棒钝性游离深筋膜下疏松组织效果较好。③操作中选用超声刀，弃用电刀，电刀只能凝固较细的血管(<2.5 mm)，电凝时产生烟雾，使手术视野模糊，需反复擦拭镜头，耽误手术时间，若不慎接触皮肤或周围组织还可造成损伤；而超声刀方便、快捷，能安全凝固5 mm以下的血管，工作时产生烟雾少，无焦痂，手术视野清晰，其刀头锐利面可用于切割组织，钝面可用于凝固血管，省去了许多分离、钳夹、离断动作，避免了反复更换器械。其刀头与分离钳相似，在不启动超声时可用于分离操作，可大大提高手术效率[6]。④术中两个切口避免在同一水平面，笔者体会操作孔在目镜切口内下方5 cm为宜，可避免目镜与操作镜由于“筷子”效应而相互干扰。⑤ 术中患肢驱血，大腿上气囊止血带，压力300 mm Hg。手术中出血明显减少，视野清晰，可明显缩短手术时间。
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改进型内镜行SEPS手术时间平均28.1 min，较笔者采用传统腹腔镜SEPS手术平均时间(41.3 min)明显缩短[7]。手术方式快捷、安全。部分改进型内镜器械为非硬式器械，理论上能对小腿外侧交通支及小隐静脉交通支进行处理，需进一步实验研究。
综上所述，改进型内镜行SEPS手术较传统SEPS手术方式相比，手术时间缩短，操作简便、安全有效、设备使用率增加，临床效果满意。由于实验样本较小，尚需进一步总结经验。
参考文献
[1]孙建民，张培华，蒋米尔，等.上海市周围血管病流行病学的调查研究.中华外科杂志，1990，28(8)：480-483.
[2]Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascia endoscopic perforator surgery. Br J Surg, 2000, 87：86-91.
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[3]王深明.重视原发性慢性静脉功能不全的临床治疗研究.中华普通外科杂志，2008，23 (3)：161.
[4]程勇,赵渝,时德,等.小腿深筋膜下内镜交通支离断术与传统手术在下肢静脉性溃疡治疗中的比较.第三军医大学学报, 2002, 24 (7):835.
[5]王深明,胡作军.内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗静脉性溃疡.临床外科杂志,2005,13(9):546.
[6]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学.北京：人民卫生出版社,2010:37.
[7]杨栋,郭卫,刘忠民,等.腹腔镜筋膜下交通支离断术的临床效果观察.社区医学杂志，2010，8(11)：68., http://www.100md.com(杨栋 刘忠民 钟毓杰 熊进文 郭卫)
【关键词】改进；内镜；交通静脉；静脉功能不全
Iimproved endoscopy in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiencyYANG Dong, LIU Zhong-min, ZHONG Yu-Jie, et al.Department of General Surgery, Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172,China
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【Abstract】ObjectiveTo explore improved endoscopy in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiency. MethodsFrom July 2009 to December 2011, 23 limbs of 20 patients were treated by improved endoscopy with perforating vein in lower extremity vein insufficiency. ResultsAll the operations were successfully performed with no wound infection and no hemorrhage after operation, ulcer healing and no reccurence was found yet. ConclusionImproved endoscopy is a safe and effective procedure in treatment of perforating vein in lower extremity vein insufficiency.
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【Key words】Improved；Endoscopy；Perforating vein；Vein insufficiency
基金项目:深圳市龙岗区科学技术局基金项目(项目编号：YL-2009082)
作者单位：518172深圳市龙岗区人民医院普外科原发性慢性静脉功能不全是最常见的血管外科疾病，国人此病的发病率约为8%[1]。小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全中导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素[2]。内镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS)已成为近年来纠治交通静脉功能不全的有效手段[3]。本课题旨在对传统内镜改进来达到上述目的，同时使手术更加方便快捷安全，更好的治疗下肢交通静脉瓣膜功能不全。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料我院自2009年7月至2011年12月采用改进型内镜共治疗下肢交通静脉瓣膜功能不全20例患者。其中男16例，女4例，男女之比为4∶1。年龄32~70岁，平均42.6岁，病程4~19年，平均7.3年。病变肢体共23条，左下肢14例，右下肢5例，双下肢2例。23条肢体均有浅静脉曲张，有不同程度色素沉着和或湿疹，21条肢体患静脉性溃疡，其中C5(愈合溃疡)8条，C6(活动性溃疡)13条。均位于内踝部及胫前。
1.2检测方法全组均经彩色多普勒超声检查并行静脉顺行造影检查，观察交通静脉瓣膜功能及测定交通静脉支的数目，证实23条肢体均存在交通静脉瓣膜功能不全。
1.3手术方法在连续硬膜外麻醉下，患者取头低足高位，术中患肢驱血，大腿上气囊止血带，压力300 mm Hg。于患肢胫骨粗隆下6～8 cm，胫骨内侧4 cm处做-1 cm切口，切开深筋膜，置入Trocar，置入内镜，在此孔内后5 cm处再做-1 cm切口，同法置入Trocar，做为操作孔。在内镜直视引导下，钝性游离深筋膜下疏松组织，内至胫骨，下至足踝部，寻找交通支，临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧足靴区，约3~4支，分别超声刀钳夹切断。确认无出血后撤出内镜，放开气囊止血带，驱走CO2，关闭切口，患肢加压包扎。SEPS操作结束后，按原计划施行其他血管病变的手术，如大隐静脉高位结扎及曲张静脉点状抽剥术等，术后患肢穿医用循序减压袜等处理。SEPS手术时间23~37 min，平均28.1 min。
, 百拇医药
2结果
本组20例共23条下肢交通静脉瓣膜功能不全，每人交通静脉3~6支，平均4.3支，23条下肢全部行改进型内镜下交通静脉离断术，再做传统的大隐静脉高位结扎抽剥和曲张静脉点状抽剥术，另外，施行深静脉瓣膜悬吊缩窄修复术6例。术后无一例切口感染、无皮下淤血、红肿、皮下气肿等症状，12~14 d拆除切口缝线。21条下肢溃疡术后2～4周愈合，术后12~19 d出院，平均13.8 d。随访20例患者，随访时间4~18个月，平均11个月，无复发。20例下肢皮肤营养障碍者术后湿疹均消失，皮肤色素沉着在随访期内有不同程度变浅。
3讨论
关于交通支静脉功能不全的术前诊断，目前常用的诊断方法是术前行彩色多普勒超声或静脉造影检查，静脉造影仍为诊断血管疾病的金标准。小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全中导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素。深浅静脉的交通支，在临床上受深静脉压力影响最大的是小腿内侧踝上区域的3条。传统的手术通过在小腿内侧做多个纵向或弧形切口进行操作，因其切口长，创伤大以及感染和伤口延期愈合等诸多并发症而使该手术开展受到限制。SEPS手术和传统手术方式相比，交通支结扎彻底，切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率降低，住院时间缩短[4]。SEPS主要有两种术式[5]:①Bergan改良术式:应用单个内镜(如奥林巴斯内镜Olympus Melville,NY)。内镜外径16或22 mm,可提供85°角视野,工作隧道为8.5 mm×6 mm。工作长度可达20 cm。可不应用CO2充气而直接进行手术操作。②ODonnell等提出的另一个改进术式:应用两个内镜(10 mm或更小),一个提供光源并充气;一个用于操作。但传统SEPS手术仍存在一些不足，如Bergan改良术式对设备要求高，价格昂贵，临床使用率低。ODonnell等提出的术式或腹腔镜进行SEPS手术存在目镜与操作镜相互干扰，操作器械转换频繁等不足。笔者利用改进型内镜来进行SEPS手术，利用腹腔镜等常用器械，无需另添设备，同时使现有设备使用率提高，节约医疗资源，可以在广大具有一定条件的医院推广。
, 百拇医药
笔者在实施改进型内镜来进行SEPS手术有几点体会：① 选用软式trocar，断面为0°，可减少损伤肌肉出血的机会，trocar置入3~5 cm即可，置入后缝合皮肤固定，可减少误拔出trocar所带来的时间浪费，同时可避免目镜与操作器械相互干扰。② 掌握好穿刺层面，确保在浅筋膜深层和深筋膜之间操作，利用头端橄榄型拨离棒或10 cm拨离棒钝性游离深筋膜下疏松组织效果较好。③操作中选用超声刀，弃用电刀，电刀只能凝固较细的血管(<2.5 mm)，电凝时产生烟雾，使手术视野模糊，需反复擦拭镜头，耽误手术时间，若不慎接触皮肤或周围组织还可造成损伤；而超声刀方便、快捷，能安全凝固5 mm以下的血管，工作时产生烟雾少，无焦痂，手术视野清晰，其刀头锐利面可用于切割组织，钝面可用于凝固血管，省去了许多分离、钳夹、离断动作，避免了反复更换器械。其刀头与分离钳相似，在不启动超声时可用于分离操作，可大大提高手术效率[6]。④术中两个切口避免在同一水平面，笔者体会操作孔在目镜切口内下方5 cm为宜，可避免目镜与操作镜由于“筷子”效应而相互干扰。⑤ 术中患肢驱血，大腿上气囊止血带，压力300 mm Hg。手术中出血明显减少，视野清晰，可明显缩短手术时间。
, 百拇医药
改进型内镜行SEPS手术时间平均28.1 min，较笔者采用传统腹腔镜SEPS手术平均时间(41.3 min)明显缩短[7]。手术方式快捷、安全。部分改进型内镜器械为非硬式器械，理论上能对小腿外侧交通支及小隐静脉交通支进行处理，需进一步实验研究。
综上所述，改进型内镜行SEPS手术较传统SEPS手术方式相比，手术时间缩短，操作简便、安全有效、设备使用率增加，临床效果满意。由于实验样本较小，尚需进一步总结经验。
参考文献
[1]孙建民，张培华，蒋米尔，等.上海市周围血管病流行病学的调查研究.中华外科杂志，1990，28(8)：480-483.
[2]Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascia endoscopic perforator surgery. Br J Surg, 2000, 87：86-91.
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[3]王深明.重视原发性慢性静脉功能不全的临床治疗研究.中华普通外科杂志，2008，23 (3)：161.
[4]程勇,赵渝,时德,等.小腿深筋膜下内镜交通支离断术与传统手术在下肢静脉性溃疡治疗中的比较.第三军医大学学报, 2002, 24 (7):835.
[5]王深明,胡作军.内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗静脉性溃疡.临床外科杂志,2005,13(9):546.
[6]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学.北京：人民卫生出版社,2010:37.
[7]杨栋,郭卫,刘忠民,等.腹腔镜筋膜下交通支离断术的临床效果观察.社区医学杂志，2010，8(11)：68., http://www.100md.com(杨栋 刘忠民 钟毓杰 熊进文 郭卫)