36例肺栓塞诊治体会
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【摘要】目的探讨肺栓塞的临床表现和诊治方法，预后分析。方法回顾性收集36例肺栓塞患者临床资料分析临床特点。结果早期误诊12例，死亡13例。结论肺栓塞早期误诊率高，早期诊断及恰当治疗是改善预后的关键。
【关键词】肺栓塞；诊断；治疗；死亡
作者单位：675000云南省楚雄州人民医院老年病科肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。研究表明[1]，随年龄的增长，PE呈稳步上升趋势，由于栓子大小及数量、阻塞肺动脉的部位及范围不同，可导致不同程度的肺循环和呼吸功能障碍，导致PE临床表现多种多样，无特异性，临床漏诊与误诊率高，病死率高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。现对我院2002年9月至2011年10月36例PE进行回顾分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2002年9月至2011年10月收治我院的PE患者36例，男21例，女15例，年龄22~79岁，平均(77.5±2.82)岁。按照中华医学会呼吸分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中制定的分型标准[2]，分为大面积、次大面积和非大面积PE。大面积PE5例，次大面积PE11例，非大面积PE10例。
1.2临床表现首发症状：呼吸困难19例，胸痛12例，腹痛3例，休克3例，晕厥2例，咯血6例，心悸1例。合并高血压11例，冠心病10例(急性心肌梗死3例)，糖尿病6例，脑血管意外6例，深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)9例，COPD7例，肺心病5例，高血脂6例，股骨颈骨折2例，颈椎骨折1例，右房血栓1例，肺癌2例，双胎临产1例，重症胰腺炎1例，肾功能不全1例。
1.3辅助检查经CT检查21例，CT直接征象可有不同程度的肺动脉及其分支充盈缺损与动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀；间接征象有非纹理稀疏，肺梗塞灶形成，肺动脉高压，胸膜肥厚，胸腔积液和马塞克征。经MRI检查9例，MRI具有高于CT的敏感性和特异性,不需要含碘造影介质，不适宜于病情不稳定的患者，也不能用于已安装人工起搏器及其他金属植入物的患者。经UCG检查10例，可见肺动脉内血栓形成，右室扩张，右室活动减弱(部分心尖)，室间隔异常活动，三尖瓣反流，肺动脉扩张，无吸气性下腔静脉塌陷减弱。静脉超声16例，可见深静脉血栓形成。肺动脉造影(DSA)1例，DSA能显示肺动脉全貌，对分支血管受累范围的显示清楚可靠。缺点为有创伤性，使用含碘造影剂，外周肺动脉分支内栓子显示受到限制，急重患者检查受限。D二聚体检测20例，>500 μg/L12例，<500 μg/L6例。36例患者均经影像学综合确诊。
1.4误诊情况冠心病4例，肺心病3例，扩心病2例，主动脉夹层1例，胸膜炎1例，急腹症1例。
1.5治疗方法大面积、次大面积PE尿激酶(UK)溶栓治疗2例。UK120万U,2 h持续静脉滴注，常规给低分子肝素(LMWH)5000IU皮下注射，每12小时一次。非大面积PE：低分子肝素和华法林治疗17例。LMWH开始应用的第1~3天加服华法林，华法林与LMWH至少重叠4~5 d，每日测定国际标准化比率(INR)达到2.0~3.0时，以后单独服华法林，根据测定INR调整华法林剂量，服华法林3~6个月。阿司匹林治疗7例。
2结果
皮下瘀血3例。死亡13例，病死率36%。发病后24 h死亡3例，24 h以上死亡10例。
3讨论
PE是临床急重症，漏诊率、误诊率及病死率均很高，主要与临床表现的非特异性相关。本组PE患者最常见的症状是呼吸困难，而最常见的体征是呼吸急促、心率增快。典型PE“三联征”即呼吸困难、胸痛、咯血2例，少数单纯表现晕厥、休克、心悸、腹痛、抽搐，可有发热、哮喘样发作、咳嗽等非特异症状。高龄患者常并存多种疾病，症状互有重叠，极易干扰病情判断。本组资料中，误诊冠心病5例，肺心病3例，扩心病2例，主动脉夹层1例，胸膜炎1例。冠心病及其他心脏病心衰为首位误诊原因之一，究其原因与症状相似、心电图非特异改变相关，心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽检测可相互鉴别。死亡病例中，病情急转直下频死时，方考虑并存PE，最终被动诊治，错失最佳救治时机。如果肺炎或心力衰竭患者对相应的治疗反应不佳，难以解释的气急、头晕和胸痛首先要考虑到PE。低血压患者出现下述情况应怀疑PE：存在静脉血栓形成的征象或倾向；临床存在明显的急性肺心病表现(急性右心衰)，诸如颈静脉怒张，第三心音奔马律，右室过度充盈，心动过速或呼吸急促；尤其是心电图出现显著的急性肺心病表现，新发生的S1-Q3-T3，不完全性右束支阻滞或右室缺血。对疑似病例尽早行D二聚体、CTPA、肺动脉造影等检查，最短时间明确诊断。
相关研究表明[3，4]，溶栓或去栓治疗结果令人欢欣鼓舞，肺栓塞伴呼吸困难、休克、晕厥或紫绀预示着有生命危险，宜加强监护积极干预，排除禁忌尽早行溶栓或去栓治疗，以降低病死率，挽救生命，提高生活质量。对存在发生DVT-PE危险因素的病例，宜根据临床情况，评估发生DVT-PE危险性，采用相应预防措施。主要方法：循序减压弹力袜、间歇序贯充气加压泵；下腔静脉滤器；肝素和华法林的应用 ......
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