弹性髓内针与钢板内固定治疗大年龄儿童前臂双骨干骨折的疗效比较(1)
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【摘要】目的比较弹性髓内针与钢板内固定治疗大年龄儿童(9-16岁)前臂双骨干骨折的疗效。方法2008年至2010年35例我院收治的前臂双骨干骨折分为弹性髓内钉组和切开复位钢板螺钉固定组，根据术前情况和最终疗效(骨折愈合时间、前臂活动受限、桡骨弓恢复的情况、并发症情况)比较两组病例的一般资料、功能及并发症情况。结果髓内钉固定组21例，平均年龄12.5岁(9~14.6岁)，钢板固定组14例，平均年龄14.5岁(10.9~16岁)，两组在性别、受伤原因、骨折类型(AO)、是否开放骨折等方面差异无统计学意义；手术时间、止血带使用时间及出血量髓内钉组显著低于钢板固定组。两组在术后3月与6月时评价骨折愈合情况差异无统计学意义。最后一次随访时两组在前臂旋前旋后活动丢失上并无差异。并发症发生率两组差异无统计学意义。结论对于大龄儿童(9~16岁)的前臂骨干双骨折的手术治疗，与钢板内固定相比，弹性髓内钉固定同样为一安全有效的治疗方法。
【关键词】前臂双骨干骨折；大年龄儿童；弹性髓内钉
作者单位：450053郑州市儿童医院骨科手术治疗大年龄儿童(>9岁)前臂双骨干骨折是必须的，但方法的选择颇有争议，本文旨在比较切开复位钢板内固定与闭合复位弹性髓内钉固定治疗大年龄儿童(9~16岁)前臂双骨干骨折的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料病例纳入标准：①新鲜骨折闭合复位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺桡骨中段骨干开放性骨折。排除标准如下：单骨固定的或钢板和弹性髓内针混合固定的，合并其他骨折的(如盖氏、孟氏、桡骨近端)，病理性骨折的。收集我院2000~2010年通过钢板内固定或弹性髓内针固定治疗前臂双骨干骨折病例，符合条件且资料完整的病例共35例，平均年龄13.2岁(9~16岁)，弹性髓内钉组21例，切开复位钢板螺钉固定组14例。
1.2方法分析所有入选病例的资料，包括：受伤时年龄、性别、损伤机制、固定方式、内固定取出时间、骨折类型(开放骨折采用Gustillo-Anderson1分型)，并发症。手术时间、止血带时间、失血量及术中并发症。回顾术前、术中及术后随访时前臂正侧位X线片。测量骨折处成角大小。平均随访1.3年(7个月至1.5年)。手术均由操作熟练经验丰富的医生完成。
所有患者均至少随访至骨折愈合后内固定取出。“骨折愈合”标准为骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；超过3个月为“延迟愈合”，超过6个月为“不愈合”。远期并发症包括严重并发症(遗留后遗症或需二次手术处理)与轻微并发症(仅需简单处理)。
末次随访时评估患侧前臂活动(与健侧对比)，包括前臂旋前旋后及肘腕关节屈伸活动。根据Price分级系统2，前臂旋转活动受限超过10°即被认为是旋转活动丢失。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料比较应用t检验，并发症发生情况比较采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2结果
2.1一般情况髓内钉固定组(21例)：男14例，女7例；右11例，左10例；钢板螺钉固定组(14例)：11男，3女；右7例，左7例；受伤时平均年龄钢板螺钉固定组(14.4;10.9~16岁)与弹性髓内针组(12.5;9~14.6岁)差异有统计学意义。髓内钉固定组有13例在闭合复位下性弹性髓内针固定，8例辅助小切口下弹性髓内针固定。
图11例12岁男孩双前臂骨干骨折术前X线片(a)，弹性髓内针内定术后X线片(b)，8月后内固定取出后X线片(c)
2.2骨折AO分型弹性髓内钉组没有复杂性骨折，19例为22-A3.2，2例为22-B3.1；钢板螺钉内固定只有1例复杂性骨折为22-C1.3(10例为22-A3.1；2例为22-B3.2；1例为22-B3.1)；弹性髓内针组有2例开放性骨折，钢板内固定组有5例开放性骨折，两组在性别、伤时年龄及骨折类型上差异无统计学意义。伤后时间钢板组显著高于髓内钉组(P<0.01)。手术时间、止血带使用时间及出血量髓内钉组显著低于钢板固定组。
2.3疗效两组在术后3月(P=0.705)与6月(P=1.00)时评价骨折愈合情况差异无统计学意义。最后一次随访时两组在前臂旋前旋后活动丢失上并无差异。
2.4并发症弹性髓内针组4例发生严重并发症(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例骨筋膜室综合征)，8例发生轻微并发症(4例延迟愈合，3例浅表感染，1例鹰嘴滑囊炎)；钢板组严重并发症4例(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例钢板断裂)，4例发生轻微并发症(4例延迟愈合)。
3讨论
尽管钢板内固定治疗成人前臂骨折已达到大家认可，而在儿童前臂骨折手术方式的选择上仍然有争议。治疗儿童前臂手术方式有弹性髓内针固定和钢板螺钉固定两种。两者在固定不稳定性骨折方面已经被证明为有效的方法[1]。
弹性髓内针固定于钢板固定相比有小切口、手术时间短、对骨折部位干扰少的优点[2]。最近Fernandez et al[3]通过对64位儿童(3~14岁)前臂双骨干骨折的研究，得出弹性髓内针固定有更好的影像学结果，切口美观，手术时间短等优点。而之前对前臂双骨干骨折的研究儿童年龄范围比较广泛，没有大于9岁儿童组的针对性研究。国内曾有对大于8岁儿童前臂双骨干骨折的研究[4]。我们通过对大于9岁儿童前臂双骨干骨折的研究得出与之相似的结论，髓内针组手术时间和止血带应用时间明显缩短。
有学者[5]认为钢板内固定有利于桡骨弓的恢复，从而不影响前臂的旋转功能，但我们通过对大于9岁儿童前臂双骨干骨折中桡骨弓幅度与纵向长度百分比的研究，发现弹性髓内针固定和钢板内固定都能有效恢复桡骨弓，对前臂旋转功能的影响，两者差异无统计学意义。
Schemitsch与Richards[6]等提出的桡骨残余畸形与前臂旋转功能丢失有相关性，这在我们的研究中没能得出同样结论。而事实上，即使钢板内固定能恢复桡骨弓，仍有大量的病例出现旋转功能受限。但我们也不得不认识到这也许与本研究的样本小有关。而对两者之间是否有相关性，可以同过一个大样本前瞻性研究，来妥善解决。
儿童前臂骨折愈合并发症在以前的研究中被证明是罕见的。Ortega et al[7]在对16例年龄不超过13岁的前臂双骨干骨折的研究中没有任何延迟愈合或不愈合。此外有学者[8]通过对26例4~16岁前臂骨折研究发现无论使用IM治疗还是钢板螺钉固定，平均愈合时间相同，为3.5 月。同样我们在对年龄大于9岁前臂双骨干骨折患儿的研究中，发现术后3月和6月的骨折愈合没有显著性差异，所有延迟性愈合的都在6月内愈合。在弹性髓内针钉组1例尺骨骨不连的，没有进行进一步治疗，在术后7月是自然愈合。在钢板内固定组，1例骨不连是尺骨楔形骨折，再次行钢板内固定于术后8周愈合 ......
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