再孕晚期子宫瘢痕的彩超评估对剖宫产的意义
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【摘要】目的探讨孕晚期子宫瘢痕彩色多普勒超声(彩超)的评估意义。方法选择2010年10月至2011年10月68例既往剖宫产史的足月孕妇(实验组)，对再次妊娠孕晚期子宫瘢痕表现进行彩超监测，并将其分成三组，观察术中三组出血情况，并与同期无剖宫产史行剖宫产的足月孕妇72例(对照组)进行比较。结果实验组与对照组术中平均出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组中Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论孕足月产妇子宫瘢痕的彩超评估可为再次剖宫产选择最佳手术时机，并可进行预先处理，对预测先兆子宫破裂，积极保留子宫的生育功能，提高产妇的生活质量，具有重要意义。
【关键词】彩色多普勒；子宫瘢痕；再次剖宫产；术中出血
作者单位：434400石首市妇幼保健院近几年随着剖宫产率上升，瘢痕子宫导致再次剖宫产也呈增加趋势。这类患者手术难度增高,术中并发症增多，特别是剖宫产术中出血增加。由于瘢痕子宫再次妊娠的特殊性，应用彩色多普勒监测瘢痕子宫再次妊娠孕晚期子宫的瘢痕表现对再次剖宫产进行评估具有一定的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年10月至2011年10月再次剖宫产68例有剖宫产史的单胎妊娠足月孕妇作为实验组，年龄23～41岁，平均年龄(35.0±4.3)岁，孕37~41周，平均(38.0±0.3)周。选择同期无剖宫产史、因产科情况行剖宫产的单胎妊娠足月孕妇72例作为对照组，孕妇年龄19~42岁，平均29岁；孕37~43周。依据彩超表现将子宫瘢痕分为三组，Ⅰ级瘢痕组31例，Ⅱ级瘢痕组25例，Ⅲ级瘢痕组12例。
1.2观察方法采用东芝SSA 340A及LOGIQ仅400彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～4.0 mhzo。按子宫下段各层次是否均匀、连续，给子宫底部加压或推动胎儿活动时，羊膜囊或部分胎体是否向母体腹前壁膀胱方向膨出及子宫瘢痕厚度，彩超诊断标准分为：Ⅰ级瘢痕：子宫下段各层次结构回声均匀、连续，子宫前壁下段厚度≥3 mm。Ⅱ级瘢痕：子宫下段各层次结构回声失去连续性，子宫前壁下段厚度<3 mm，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出；Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，可见局部羊膜囊向子宫前壁下段隆起。
1.3麻醉方法及手术方式两组均采用腰麻联合硬膜外麻醉(CSEA)。再次剖宫产沿原手术瘢痕切口并切除瘢痕，逐层切开观察子宫下段瘢痕情况，取子宫下段瘢痕上方横切口，取出胎儿。正确估算术中出血，严密观察宫缩及术后阴道流血情况，两组术中出血近1000 ml左右立即行宫腔填纱术，术毕常规米索前列醇600 μg肛门填塞，有粘连滞留胎盘，子宫壁薄等必要时行子宫动脉栓塞术。
1.4观察指标记录术前彩超监测子宫瘢痕愈合表现，记录术中出血量(采用容积法和面积法)，将剖宫产术中出血量≥500 ml者诊断为剖宫产术中大出血。
1.5统计学方法采用SPSS 12.0统计学软件，对计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验，以P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇的一般情况如年龄、孕周等比较差异均无统计学意义。
2.2孕晚期应用彩超对子宫瘢痕动态监测，术前Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕患者两组子宫下段厚度：实验组子宫下段厚度为(2.9±0.5)mm，对照组为(5.2±0.8)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3平均出血量：实验组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，实验组中Ⅰ级瘢痕术中与Ⅱ级、Ⅲ级比较差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ级与Ⅲ级比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组剖宫产术中大出血率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1实验组与对照组术中出血量、剖宫产术中大出血率比较
组别术中大出血率术中出血量Ⅰ级瘢痕(n=31)4(12.9%)243.4±56.6Ⅱ级瘢痕(n=25)6(24%)374.2±89.2Ⅲ级瘢痕(n=12)7(58.3%)401.2±101.0对照组(n=72)5(6.9%)168.0±57.32.3彩色多普勒超声诊断结果与手术结果比较Ⅰ级瘢痕31例和Ⅱ级瘢痕25例术中见子宫下段宫壁连续、厚薄均匀，未见薄弱区；Ⅱ级瘢痕12例术中见瘢痕局部明显变薄，可透见部分羊水或胎儿，其中3例术中见瘢痕组织部分裂开；Ⅲ级瘢痕12例术中见子宫下段原切口处瘢痕有2.0~4.0 cm的薄弱区，肌层消失，3例瘢痕组织部分裂开；2例二维超声检查在子宫底部加压或推动胎儿活动时，羊膜囊或部分胎体向母体腹前壁膀胱方向膨出。
3讨论
子宫破裂的第一因素是瘢痕子宫，占65%[1]。瘢痕子宫在再次妊娠的晚期或分娩期易发生子宫破裂或子宫切口裂开，是再次妊娠灾难性的并发症之一[2]。引起再次剖宫产术中大出血的主要原因为宫缩乏力、子宫切口的撕裂及胎盘因素[3]。妊娠后期子宫内容量的增加、使其肌层逐渐变薄，子宫下段的厚度逐渐减小，而子宫瘢痕可限制子宫下段的拉伸，所以出现子宫瘢痕厚薄不均、肌层消失、瘢痕裂开。杨祖菁[3]研究认为应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，对有剖宫产史的孕妇进行评价，其敏感性和特异性分别为86 ......
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