老年慢性阻塞性肺病合并自发性气胸31例临床分析
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【摘要】目的探讨老年慢性阻塞性肺病合并自发性气胸的临床特点及诊治效果。方法回顾性分析2005年7月至2011年3月收治的31例老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者的临床资料。结果31例中急性起病13例，慢性起病18例，25例经X线检查确诊，6例病情危重者经胸腔穿刺抽气确诊；误诊5例。给氧、抗感染、解痉平喘、畅通呼吸道，依患者气胸类型及肺压缩程度给予胸腔穿刺、胸腔闭式引流等治疗；3例内科治疗失败者转外科手术治疗。治愈及好转27例，死亡4例，有效率约87.1%。 结论老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸病情重、进展快、预后较差，须针对患者情况制定个性化治疗方案，积极治疗原发疾病同时酌情选择胸腔穿刺或胸腔闭式引流等治疗，内科治疗失败者转外科手术治疗，可提高治愈率，改善患者生活质量。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；老年
作者单位：476600河南神火集团总医院内科自发性气胸为老年慢性阻塞性肺病(COPD)并发症之一，临床表现易被原有疾病的症状体征掩盖，常被诊断为慢阻肺急性加重期、支气管哮喘、呼吸衰竭、心力衰竭等，延误诊治，病死率1%~17%[1]。2005年7月至2011年3月我院收治老年COPD合并自发性气胸患者31例，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料31例中男26例，女5例，年龄60~82岁，平均70.5岁，病程5~23年，均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)诊断标准。自发性气胸诱因：剧烈咳嗽11例，便秘5例，活动用力者3例，无明显诱因者12例。
1.2临床表现急性起病13例，主要表现为患者呼吸困难突然加重、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓，出现胸痛者5例，3例出现休克表现；慢性起病18例，患者主要表现为刺激性咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难，发绀等逐渐加重，出现胸痛者3例。31例中出现气管移位、患侧呼吸音减弱、消失者14例，出现三凹征5例，12例无典型气胸体征。25例经X线检查确诊，6例病情危重者经胸腔穿刺抽气确诊；并发皮下气肿4例，纵隔气肿1例，胸膜腔感染1例。
1.3误诊情况31例中初诊误诊5例，误诊率16.1%，误诊为呼吸衰竭、重症哮喘各2例、肺心病急性发作1例。
1.4疗效标准治愈：患者症状、体征消失，X线胸片示气胸消失，肺完全复张；好转：患者症状、体征改善，X线胸片示气胸明显减少，肺基本复张；未愈：患者症状、体征无改善，X线胸片示气胸无减少。
2结果
给氧、抗感染、解痉平喘、畅通呼吸道，防治呼吸衰竭及心力衰竭，积极治疗原发病，同时依据患者气胸类型及肺压缩程度给予相应处理。4例无明显呼吸困难、肺压缩<20%患者，经绝对卧床休息后肺复张；7例经1~3次胸腔穿刺后肺复张；11例经胸腔穿刺术未好转者采用11FBS医用导管行胸腔微创置管闭式引流，9例明显呼吸困难的张力性气胸立即行胸腔闭式引流术；3例内科治疗失败者中转外科手术治疗。31例中治愈17例，好转10例，有效率约87.1%；死亡4例，分别死于纵隔气肿、上消化道出血、呼吸衰竭、心力衰竭。
3讨论
老年COPD患者存在不同程度的肺气肿，支气管壁长期充血水肿，支气管平滑肌和弹力纤维破坏，纤维组织增生，管腔狭窄、阻塞、扭曲，肺大泡形成，当咳嗽或肺内压突然增加时，肺大泡破裂形成气胸，部分因破裂口呈单向活瓣而形成张力性气胸。患者肺功能及肺代偿功能低下，常同时合并炎症，部分患者因金葡菌及厌氧菌感染导致脓气胸，重者出现休克而危及生命。
老年COPD患者基础肺功能差，并发气胸时多数患者症状不典型，患侧肺部叩诊、听诊变化不明显，常被误认为COPD急性加重期，加上患者痛觉敏感性下降，发生气胸时胸痛程度不剧烈，易漏诊或误诊[2]，导致病情恶化。老年COPD急性发作多伴呼吸道急性感染及水电解质紊乱、酸碱失衡，合并自发性气胸临床表现与肺压缩比例不呈正相关，部分患者肺压缩<20%时即可出现严重的心肺功能衰竭，尤其张力型气胸患者病情进展快，常危及生命，应引起临床医护人员高度重视。
老年COPD患者出现不能用原发病解释的突发胸闷、气急、呼吸困难或阵发性剧咳，伴气管移位，单侧或局部呼吸音消失；或患者憋闷、心悸、大汗、紫绀迅速加重，出现不能用急性心脑血管疾病解释的休克征象；或怀疑重症哮喘、严重肺部感染，抗感染、支气管扩张剂等正规治疗，甚至加大剂量或建立人工气道后患者症状无明显改善时[3]，均应高度警惕自发性气胸的存在。X线检查为确诊老年COPD合并自发性气胸最基本、最主要的方法，对高度怀疑气胸而胸部X线检查不能确诊者，可行胸部CT检查，也可经诊断性胸腔穿刺确诊。临床应注意与巨大肺大疱、成人先天性肺囊肿及心肌梗死等疾病相鉴别。
老年COPD合并自发性气胸患者病情重、进展快、预后较差，须综合分析患者病因、气胸类型、部位及压缩情况、临床表现等，制定个性化治疗方案，气胸一旦确诊，即给予抽气、胸腔闭式引流治疗，单纯抽气治疗不理想者给予胸腔闭式引流；对呼吸困难明显、肺压缩程度较重的交通性、张力性气胸，或气胸反复发生者，无论肺压缩超过20%与否，均应尽早行胸腔闭式引流治疗。胸腔微创置管法采用11FBS医用导管闭式引流治疗老年COPD合并自发性气胸，创伤小，可避免反复穿刺抽气，材料方便易备、操作简单、安全性好，适于基层医院应用[4]。同时积极治疗原发疾病，控制感染，加强营养支持，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，防治并发症。本组3例经内科治疗失败者转外科手术治疗。
对气胸反复发作、久治不愈者，可行胸膜粘连术，胸腔内注入50%葡萄糖液、20%灭菌滑石粉、红霉素等，造成无菌性胸膜炎，促使胸膜粘连以免复发；对经内科保守治疗肺复张不佳、存在支气管胸膜瘘、广泛胸膜粘连限制肺部复张以及双侧自发性气胸者，若患者自身条件许可，应及早选择手术治疗，以提高老年COPD合并自发性气胸患者治愈率，改善患者生活质量。
参考文献
[1]黄绍光.肺内科新进展.北京:人民卫生出版社,2000:361-366 ......
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