可塑性跟骨钛板治疗跟骨关节内骨折46例
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【摘要】目的探讨可塑性跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折的应用方法及临床效果。方法回顾性分析2007年6月至2010年9月采用可塑性跟骨钛板内固定治疗的跟骨关节内骨折46例患者的临床资料。 结果46例均骨性愈合，41例切口Ⅰ期愈合。5例表皮边缘部分坏死，l例出现足背外侧区麻木，均对症治疗后好转，未见骨折块坏死等并发症。Maryland足部功能评分优27例，良14例，可3例，差2例，优良率89.1%，其中2例差者均为Ⅳ型骨折。 结论可塑性跟骨钛板内固定能有效支撑、恢复塌陷的跟骨关节面，维持足弓的承载能力，并可早期功能锻炼，疗效较好，临床应准确评估骨折类型，合理选择手术时机及方式，进一步提高手术满意率。
【关键词】跟骨关节内骨折；内固定；可塑性；跟骨钛板
作者单位：545001柳州市中医院骨三科跟骨关节内骨折创伤严重，病理解剖复杂，治疗不当易出现疼痛、跛行甚至残疾，致残率20%~30%。2007年6月至2010年9月我们采用可塑性跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折46例，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料46例中男35例，女11例，年龄16~67岁，平均31.5岁，坠落伤27例，交通伤18例，挤压伤1例，均为单侧跟骨骨折，其中左侧22例，右侧24例。常规摄跟骨正侧位、轴位X线片，冠状位及轴位CT扫描，46例均为涉及距下关节面的关节内骨折，Sanders分型Ⅱ型25例、Ⅲ型19例、Ⅳ型2例，其中开放性骨折2例，闭合性骨折44例；合并股骨骨折2例，腰椎压缩性骨折3例，骨盆骨折6例，桡骨远端骨折4例。2例开放性骨折急诊手术治疗，44例闭合性骨折先行手法复位、石膏托外固定并抬高患肢，待局部软组织肿胀消退后行切开复位内固定手术，手术时间为伤后7~10 d。
1.2治疗方法“L”形跟骨外侧切口，皮肤全层切开后紧贴跟骨外侧骨膜下剥离全层皮瓣，保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，辨认距骨后关节面，无张力牵开皮瓣，3枚克氏针打入外踝、距骨颈、骰骨固定皮瓣，显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节，克氏针复位跟骨结节及关节面，再行前跟骨复位，恢复后关节面、Bohler角、Gisaane角及跟骨长度、高度、宽度，骨缺损处给予松质骨块填塞或自体髂骨移植。复位满意后应用可塑性钛钢板固定，固定时钛板贴紧跟骨，将后关节面固定于载距突或内侧壁较完整之骨块，钛板长度酌情裁剪，尽量不跨切口以防切口不愈合及钢板外露，留置负压引流管，皮肤褥式缝合，避免损伤切口上方腓肠皮神经，伤处加压包扎。术后抬高患肢，抗生素应用预防感染，引流<30 ml/d时拔除引流管；术后24 h被动活动足趾，48 h趾踝主、被动屈伸，8~10周部分负重，12周完全负重。
1.3评定标准采用Maryland足部功能评分方法，疼痛占45分, 功能占55分，优：90分~100分；良：75分~89分；可：50分~74分；差：<50分。
2结果
46例均骨性愈合，41例切口Ⅰ期愈合。5例表皮边缘部分坏死，经换药等治疗延期愈合；l例出现足背外侧区麻木，与腓肠皮神经牵拉伤有关，对症治疗后好转；无骨折块坏死等并发症出现。出院随访8~24个月，Maryland足部功能评分优27例，良14例，可3例，差2例，优良率89.1%，其中差者2例均为Ⅳ型骨折。
3讨论
跟骨关节内骨折创伤复杂、严重，多数患者后关节面严重压缩、碎裂、骨块移位，治疗困难，治疗不当常遗留扁平足、足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎及创伤性关节炎等，致残率较高。手术治疗要求复位准确，固定可靠，恢复距下关节面及跟骨前、中、后三个关节面正常解剖关系；恢复Gissane角、跟骨结节关节角和后足的负重轴线，减少软组织损伤及切口并发症，并能早期功能锻炼和负重。
跟骨关节内骨折手术适应证为：①关节面不平整，台阶≥l mm。②跟骨长度短缩明显。③跟骨宽度增加≥1 cm，高度降低>1.5 mm。④Bohler角≤150°。⑤Gissane角≤90°或≥130°。⑥跟骰关节骨折块的分离或移位≥l mm。⑦伴跟骨周围关节脱位或半脱位。⑧跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长短肌腱活动。⑨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°[1]。目前尚无理想的术式适于所有的跟骨骨折，临床应根据伤情选择合适手术方式。
切开复位内固定可充分显露跟骨、便于复位，骨折块固定复位可靠，恢复Bohlers角和正常足弓，关节面平整，矫正跟骨体宽度，避免因跟骨宽度增加产生的畸形未得到矫正而导致病残[2]，并可早期功能锻炼。临床可采用皱纹试验判断肿胀消退情况，手术时机以伤后7~10 d为宜，不应超过2周，以免骨折复位困难[3,4]。选择跟骨外侧入路，经穿针撬拨复位重建跟骨高度和宽度，恢复其正常力线。骨折复位满意后在空隙处以松质骨填塞以保持位置、便于固定，必要时取自体骨移植。
可塑跟骨钛钢板承接能力高，可塑性好，固定可靠，有良好的稳定性好，可依术中需要裁剪塑形，钢板贴紧跟骨外侧壁，与内侧的载距突连成一体，术后不需石膏外固定，可早期功能锻炼，创伤性关节炎及关节僵硬发生率降低，且钢板厚度仅1.2 mm，组织相容性好，感染率低，缝合后张力小，不影响切口愈合，不需二次手术取出，适于Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折复位内固定。Ⅳ型骨折粉碎严重，关节软骨损伤，无法理想复位，术后易出现跟距关节炎。跟骨关节内骨折切开复位内固定术后存在切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死等并发症，应严格手术时机选择，锐性解剖全层皮瓣并避免过度牵拉，术后保持切口局部干燥，可减少并发症发生。本组Maryland足部功能评分优良率89.1%，2例评分差者均为Ⅳ型骨折。
可塑性跟骨钛板内固定能有效支撑、恢复塌陷的跟骨关节面，维持足弓的承载能力，并可早期功能锻炼，疗效较好，临床应准确评估骨折类型 ......
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