逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床效果观察
【摘要】目的探讨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床效果。方法回顾2009年3月至2010年1月收治的股骨远端骨折69例进行总结。结果69例均顺利完成手术，骨折均愈合，愈合时间4～7个月，平均4.8个月；膝关节功能评定，优40例，良11例，可6例，差12例，优良率82.60%。结论逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折手术创伤小，操作简单，坚强固定，利于骨折的愈合及膝关节功能的恢复。
【关键词】逆行交锁髓内钉;股骨远端骨折;临床效果
作者单位：471600河南省宜阳县人民医院骨科股骨远端骨折是常见骨折，在股骨骨折中占4%~7%，由股骨远端解剖位置及形态特殊，股骨远端骨折固定困难，是临床上公认的难治骨折[1]。虽然临床上有许多方法进行股骨远端骨折固定，部分股骨远端骨折仍然不能够获得牢靠固定，在治疗过程中对内固定的选择较为困难。我们采用应用逆行交锁髓内钉(retrograde intramedullary nailing，GSH)治疗股骨远端骨折取得良好的临床效果，现汇报如下。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2009年3月至2010年1月收治的股骨远端骨折69例，其中男45例，女24例；年龄24~69岁，平均43.6岁；致伤原因: 高处坠落伤20例，交通伤29例，重物砸伤15例，打击伤5例；其中右侧30例，左侧39例；闭合性骨折50例，开放性骨折19例。
1.2手术方法本组病例麻醉方式为硬外麻醉；患者采取取仰卧体位，将膝下垫高，使得膝关节呈屈曲30°~40°位置。手术入路为膝关节前外侧切口，自大腿远端前外侧过髌骨外缘至胫骨结节部作纵形切口，显露断端及关节，将髌骨牵向内侧。使膝关节及骨折线暴露，并在直视下复位。屈曲膝关节90°，暴露出股骨髁间凹，用骨锥尖部在髁间凹后交叉韧带前方0.5~1 cm处开口，股骨髓腔内插入导针在牵引下，手法整复骨折端。直视下复位，股骨近端插入导针，用不同直径的扩髓器依次扩髓至所需直径范围选择合适直径(直径大小应比扩髓所用的最大直径髓腔扩大器小1 mm为宜)的髓内钉，插入主钉，钉尾埋于关节面下0.4 cm。瞄准器及手柄安装完毕后，选用适合的髓内钉，插入骨髓腔，先安装远端锁钉圆枚，观察骨折复位满意后，再安装近端锁。
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1.3术后处理本组病例均无需进行石膏等外固定，于手术后第2天开始进行患肢股四头肌的主动收缩以及被动运动锻炼，并逐渐加强强度，进行主动屈伸，促进膝关节功能恢复，使患者于术后14 d内膝关节功能恢复到屈曲90°。
1.4临床疗效观察骨折临床愈合后3个月根据Schatzker疗效评分标准[2]进行膝关节功能评定。
2结果
本组69例股骨远端骨折患者均顺利完成手术，对所有病例均随访，随访约10~18个月，平均14个月，经X线复查，股骨远端骨折均愈合，位置好，骨折愈合时间4~7个月，平均4.8个月，本组所有病例均未出现畸形愈合、感染、锁钉和主钉断裂，未发生关节腔内感染等并发症。依据Schatzker疗效评分标准进行膝关节功能评定，优40例，良11例，可6例，差12例，优良率82.60%。
3讨论
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股骨远端骨折是指股骨骨折部位距股骨骸关节面9 cm以内的骨骨折。导致股骨远端骨折多为高能量损伤所致，股骨远端骨折多为粉碎性、多发性、不稳定性的特点，由于骨折部位易影响到关节，由股骨远端解剖位置及形态特殊，股骨远端骨折固定困难，是临床上公认的难治骨折。在对股骨远端骨折治疗过程中如果治疗不当可以引起严重并发症，形成膝外翻、膝内翻和膝过伸畸形，可以导致膝关节骨性关节炎、膝关节僵硬、骨不连、骨延迟愈合等一系列并发症。
股骨远端骨折采用的内固定方法有95°角钢板，DCS，髁部支撑钢板，但DCS95。角钢板均对髁间损伤过大，髁部粉碎者不能有效的固定，不适用髁部完整骨折块小于3～4 cm骨折以及合并关节内有着粉碎骨块的骨折，而髁部支撑钢板又不能提供如角钢板或DCS那样的坚固。
股骨逆行交锁髓内钉被誉为“生物性”内固定技术[2]，被广泛的应用于长管状骨骨折治疗，髓内钉在治疗长骨管状骨中可以起到弹性夹板的固定作用。并且依靠长骨中心轴固定，使得应力遮挡最小，应力传导最快，能够对骨折的成角、旋转、短缩、有效控制。
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逆行交锁髓内钉内固定有如下优势[3]：髓内固定符合生物力学要求，达到坚强固定要求，可以防止骨折复位后的旋转、短缩移位；可以进行闭合复位穿钉，操作简单，手术创伤小，对局部软组织损伤小，对关节功能影响小，促进膝关节功能最大化的恢复。
逆行交锁其缺点有[4]:由于股骨下1/3至裸上髓腔大，虽然交锁髓内钉能控制旋转，但对于复杂骨折，如A3型骨折，周围骨折块由于髓内钉的阻挡难以固定而稳定性差，可导致骨折端的异常活动，甚至发生髓内钉的应力集中而折断。
逆行交锁髓内钉进针点的确定非常重要，是手术的关键。要求在髁间切迹的中央进针，在后交叉韧带的前方，确保进针点位于股骨两髁的正中心。髓内钉尾应以距关节软骨面下2~5 mm为准，钉尾过长可造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可导致二次取钉困难[5]。
为了避免骨不连的发生，对于骨折断端粉碎严重、有骨缺损的患者，主张对其进行自体髂骨植骨，在骨折的早期，骨折断端应予坚强的静力固定，待4～5个月左右骨折断端有少量骨痂生长后，可取出近断端锁钉，改静力固定为动力性固定，从而避免骨不连。
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参考文献
[1]王新家.髁钢板和逆行交锁髓内钉固定治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2008，10(1):99-100.
[2]贺良.股骨髁上骨折的手术治疗.中华外科杂志，2005，43(4):235-238.
[3]郭志民.髌韧带纵切口逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.临床骨科杂志，2003，6(3):272-273.
[4]金格勒.逆行交锁髓内钉和解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2005，7(12):1191-1192.
[5]刘华彦.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床分析.广西医学，2009，31(7):11203., http://www.100md.com(王晓阳)
【关键词】逆行交锁髓内钉;股骨远端骨折;临床效果
作者单位：471600河南省宜阳县人民医院骨科股骨远端骨折是常见骨折，在股骨骨折中占4%~7%，由股骨远端解剖位置及形态特殊，股骨远端骨折固定困难，是临床上公认的难治骨折[1]。虽然临床上有许多方法进行股骨远端骨折固定，部分股骨远端骨折仍然不能够获得牢靠固定，在治疗过程中对内固定的选择较为困难。我们采用应用逆行交锁髓内钉(retrograde intramedullary nailing，GSH)治疗股骨远端骨折取得良好的临床效果，现汇报如下。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2009年3月至2010年1月收治的股骨远端骨折69例，其中男45例，女24例；年龄24~69岁，平均43.6岁；致伤原因: 高处坠落伤20例，交通伤29例，重物砸伤15例，打击伤5例；其中右侧30例，左侧39例；闭合性骨折50例，开放性骨折19例。
1.2手术方法本组病例麻醉方式为硬外麻醉；患者采取取仰卧体位，将膝下垫高，使得膝关节呈屈曲30°~40°位置。手术入路为膝关节前外侧切口，自大腿远端前外侧过髌骨外缘至胫骨结节部作纵形切口，显露断端及关节，将髌骨牵向内侧。使膝关节及骨折线暴露，并在直视下复位。屈曲膝关节90°，暴露出股骨髁间凹，用骨锥尖部在髁间凹后交叉韧带前方0.5~1 cm处开口，股骨髓腔内插入导针在牵引下，手法整复骨折端。直视下复位，股骨近端插入导针，用不同直径的扩髓器依次扩髓至所需直径范围选择合适直径(直径大小应比扩髓所用的最大直径髓腔扩大器小1 mm为宜)的髓内钉，插入主钉，钉尾埋于关节面下0.4 cm。瞄准器及手柄安装完毕后，选用适合的髓内钉，插入骨髓腔，先安装远端锁钉圆枚，观察骨折复位满意后，再安装近端锁。
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1.3术后处理本组病例均无需进行石膏等外固定，于手术后第2天开始进行患肢股四头肌的主动收缩以及被动运动锻炼，并逐渐加强强度，进行主动屈伸，促进膝关节功能恢复，使患者于术后14 d内膝关节功能恢复到屈曲90°。
1.4临床疗效观察骨折临床愈合后3个月根据Schatzker疗效评分标准[2]进行膝关节功能评定。
2结果
本组69例股骨远端骨折患者均顺利完成手术，对所有病例均随访，随访约10~18个月，平均14个月，经X线复查，股骨远端骨折均愈合，位置好，骨折愈合时间4~7个月，平均4.8个月，本组所有病例均未出现畸形愈合、感染、锁钉和主钉断裂，未发生关节腔内感染等并发症。依据Schatzker疗效评分标准进行膝关节功能评定，优40例，良11例，可6例，差12例，优良率82.60%。
3讨论
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股骨远端骨折是指股骨骨折部位距股骨骸关节面9 cm以内的骨骨折。导致股骨远端骨折多为高能量损伤所致，股骨远端骨折多为粉碎性、多发性、不稳定性的特点，由于骨折部位易影响到关节，由股骨远端解剖位置及形态特殊，股骨远端骨折固定困难，是临床上公认的难治骨折。在对股骨远端骨折治疗过程中如果治疗不当可以引起严重并发症，形成膝外翻、膝内翻和膝过伸畸形，可以导致膝关节骨性关节炎、膝关节僵硬、骨不连、骨延迟愈合等一系列并发症。
股骨远端骨折采用的内固定方法有95°角钢板，DCS，髁部支撑钢板，但DCS95。角钢板均对髁间损伤过大，髁部粉碎者不能有效的固定，不适用髁部完整骨折块小于3～4 cm骨折以及合并关节内有着粉碎骨块的骨折，而髁部支撑钢板又不能提供如角钢板或DCS那样的坚固。
股骨逆行交锁髓内钉被誉为“生物性”内固定技术[2]，被广泛的应用于长管状骨骨折治疗，髓内钉在治疗长骨管状骨中可以起到弹性夹板的固定作用。并且依靠长骨中心轴固定，使得应力遮挡最小，应力传导最快，能够对骨折的成角、旋转、短缩、有效控制。
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逆行交锁髓内钉内固定有如下优势[3]：髓内固定符合生物力学要求，达到坚强固定要求，可以防止骨折复位后的旋转、短缩移位；可以进行闭合复位穿钉，操作简单，手术创伤小，对局部软组织损伤小，对关节功能影响小，促进膝关节功能最大化的恢复。
逆行交锁其缺点有[4]:由于股骨下1/3至裸上髓腔大，虽然交锁髓内钉能控制旋转，但对于复杂骨折，如A3型骨折，周围骨折块由于髓内钉的阻挡难以固定而稳定性差，可导致骨折端的异常活动，甚至发生髓内钉的应力集中而折断。
逆行交锁髓内钉进针点的确定非常重要，是手术的关键。要求在髁间切迹的中央进针，在后交叉韧带的前方，确保进针点位于股骨两髁的正中心。髓内钉尾应以距关节软骨面下2~5 mm为准，钉尾过长可造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可导致二次取钉困难[5]。
为了避免骨不连的发生，对于骨折断端粉碎严重、有骨缺损的患者，主张对其进行自体髂骨植骨，在骨折的早期，骨折断端应予坚强的静力固定，待4～5个月左右骨折断端有少量骨痂生长后，可取出近断端锁钉，改静力固定为动力性固定，从而避免骨不连。
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参考文献
[1]王新家.髁钢板和逆行交锁髓内钉固定治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2008，10(1):99-100.
[2]贺良.股骨髁上骨折的手术治疗.中华外科杂志，2005，43(4):235-238.
[3]郭志民.髌韧带纵切口逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.临床骨科杂志，2003，6(3):272-273.
[4]金格勒.逆行交锁髓内钉和解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2005，7(12):1191-1192.
[5]刘华彦.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床分析.广西医学，2009，31(7):11203., http://www.100md.com(王晓阳)