五切面联合筛查法在孕中晚期胎儿心脏检查中的应用(2)
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1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计学软件分析数据，采用χ2检验分析定量资料的诊断指标，P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 随访 对于产前诊断为先天性心脏病终止妊娠者进行胎儿心脏解剖；继续妊娠者出生后6个月内进行超声心动图检查。
2 结果
2.1 不同孕期超声五切面的获取率
3300例胎儿中300例因为胎儿方位、胎龄、脊柱与肋骨声影遮挡致四腔心切面显示不清或显示不全排除在本研究之外，3000例纳入本次研究范围，中孕1750例，晚孕1250例。不同孕期四腔心切面、左心室流出道、右心室流出道、三血管及三血管气管切面的获取率见表1。其中四腔心切面的获取率最高，三血管切面次之，右心室流出道切面最差(尤其在妊娠晚期时)。中期妊娠各标准切面的获取率高于晚期妊娠，妊娠22~27周切面的获取率明显高于晚期妊娠，妊娠32周以上各标准切面的获取率均低于妊娠22~27周及28~31周，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 发现胎儿心脏结构异常108例，发生率3.6%。单纯四腔心切面异常者53例，敏感性49.1%，常见于大的室间隔缺损、单房单室、完全性房室间隔缺损、左室发育不良综合征、右室发育不良、三尖瓣下移畸形等。法乐氏四联症、完全性大动脉转位、右室双出口、永存动脉干、主动脉瓣狭窄或缩窄、肺动脉瓣狭窄或闭锁等四腔心观异常者37例，四腔心切面观看起来“正常”者40例，见表2。
表1
不同孕期各标准切面的获取率
妊娠周数(w)例数(n)4VC(%)LOVT(%)ROVT(%)3VV(%)3VT(%)
22~27175098.393.388.596.595.4
28~3183694.285.281.993.792.4
32周以上41492.378.972.590.688.9
表2
心脏畸形种类及四腔心异常的数量
畸形病种例数(n)4CV观异常(n)
永存左上腔静脉80
永存动脉干32
主动脉狭窄/缩窄82
右室双出口51
右室双出口伴肺动脉瓣狭窄55
完全性大动脉转位61
法洛四联症 (TOF)118
左心发育不良综合征98
右心发育不良综合征 (三尖瓣闭锁2例)87
肺动脉瓣狭窄/闭锁52
三尖瓣下移畸形22
血管环41
动脉导管瘤20
室间隔缺损183
完全性房室间隔缺损55
单房、单室22
心脏肿瘤41
肥厚性心肌病22
心肌致密化不全11
总计10853
应用五切面联合筛查诊断心脏畸形108例, 其中复杂畸形90例(18例室间隔缺损除外)，32例在本院引产，外院引产6例，尸检33例，5例未尸检，误诊2例，1例肺动脉闭锁误诊为永存动脉干，1例将法四误诊为左室双出口。52例继续妊娠至足月分娩后行新生儿超声检查，1例产前诊断为法洛四联症，生后证实为较大的膜周部室间隔缺损，1例法洛四联症误诊为右室双出口，误诊不完全心内膜垫缺损1例，其余畸形结果与产前诊断基本相符。新生儿期筛查发现3例复杂先心病产前漏诊(包括法洛四联症1例，大动脉转位1例，肺动脉闭锁1例)。应用五切面联合诊断法对复杂先心病产前超声诊断率91.4%(85/93)。
产前超声诊断室间隔缺损18例，正常分娩16例，新生儿期复查超声心动图确诊室缺11例，5例室间隔未见异常，考虑为宫内自然愈合，生后符合率68.8%。1例因合并脐疝引产，1例因大的膜周部室间隔缺损引产。新生儿期发现8例室缺产前漏诊，多数为肌部小室缺，或小型膜周室缺。应用五切面联合筛法对先天性心脏畸形的诊断符合率为82.4%(98/119例)，若将室间隔缺损排除在外，诊断的敏感性为91.4%，特异性99.9%。
3 讨论
四腔心切面是胎儿心脏筛查最基础也是最重要的切面。Robinson 报道妊娠18~22周时，标准四腔心切面获取率在 95%以上[5]。本文标准四腔心切面在中期和晚期妊娠获取率为分别为98.30%和94.2% 、92.3%，另9.09%(300例)胎儿，由于妊娠晚期胎位相对固定、脊柱肋骨声影、孕妇腹壁肥厚等影响，未能获得满意的图像，因此对胎儿心脏畸形筛查时间段的选择非常重要。
四腔心切面是胎儿超声心动图检查的最常用的切面，本文单纯四腔心切面筛查先天性心脏病的诊断敏感性为49.1%，大多数左心发育不良综合征、右室发育不良、完全性房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形右室双出口合并肺动脉瓣狭窄的胎儿，四腔心切面存在明显异常。而41例法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、永存动脉干、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或闭锁等复杂胎儿心脏病，四腔心切面看起来表现为“正常”。为此我们增加了左右室流出道切面，该切面主要观察流出道与大动脉连接关系、两条大动脉的起始部是否存在交叉关系。由于确认肺动脉， 必须清楚显示左右肺动脉分支， 因此可避免完全型大动脉转位的诊断错误。由于流出道切面对大动脉弓部显示不够，对主动脉弓病变易漏诊[6]，为了能有效地评估大血管异常，又增加了三血管切面[7]，是流出道切面的重要补充。永存左上腔、永存动脉干、法洛四联症、主动脉缩窄/狭窄，肺动脉瓣狭窄/闭锁、大动脉转位、左心发育不良综合征等畸形，在三血管切面上可观察血管数目、管径内径的大小、排列关系、连接关系、血管分支、血流方向异常等,几乎包括了所有涉及大动脉异常的胎儿先天性心脏畸形。
三血管切面难以对血管走形异常、血管与气管位置关系异常及先天性血管环作出判断，而三血管气管切面(364)是诊断血管环的最佳平面[8]，正常364显示3条大血管和气管，从左至右依次为主肺动脉和动脉导管、主动脉弓、上腔静脉。主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合，呈“6”字型。气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方，更靠近主动脉弓，主动脉弓自右向左跨过气管的前方，正常情况下气管的后方没有大血管通过。本组根据主动脉弓相对气管位置关系异常诊断了1例双主动脉弓，1例右位主动脉弓，1例法四合并右位主动脉弓，1例永存动脉干合并右位主动脉弓并左锁骨下动脉迷走。
本文8例永存左上腔四腔心切面未发现异常，8例在三血管及气管切面均表现为血管数目异常。有些心脏复杂畸形常不只出现一个切面异常，例如右室双出口合并肺动脉瓣狭窄，四腔心切面发现室缺，流出道切面表现为主、肺起源异常，三血管切面可为管腔内径及排列关系异常。有些胎儿心脏畸形在四腔心切面无法显示，例如肺动脉瓣狭窄，如果在显示四腔心切面的基础上辅以左、右室流出道及三血管及三血管气管切面 ......
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