浅析结直肠癌肝转移手术时机的选择
【摘要】 目的 探讨分析结直肠癌肝转移外科手术时机的选择，治疗方案以及预后。方法 回顾性分析我院2006年1月至2009年12月收治的45例结直肠癌肝转移患者的临床资料。结果 45例患者中15例同期切除，22例分期切除，3例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，5例通过肝动脉结扎辅以化学药物治疗，泵灌注化疗半年后获得二期肝转移病灶。手术方式：肝不规则切除手术30例，右半肝切除手术7例，左半肝切除手术8例。术后1、3、5年存活率分别是87%、55%、26%，平均存活315个月。结论 把握适宜的手术时机，充分掌握手术适应证，选择合理的手术方式，使用正确的治疗措施，能有效提高手术的成功率和患者存活率。
【关键词】 结直肠肿瘤；肝转移；外科手术时机 作者单位：459000 河南省济源市人民医院普外科 结直肠癌为常见临床恶性肿瘤，2007年全球新增120万结直肠癌患者，有近一半患者死亡，每年的发病率仍呈上升趋势，我国发病率为每十万人为206。而结直肠癌最常见的转移器官为肝脏，约35%～50%的患者会发生肝转移，肝转移是结直肠癌治疗失败的最常见因素[1]。治疗结直肠癌肝转移最为直接有效的方法就是外科手术。现将我院2006年1月至2009年12月收治的45例结直肠癌肝转移患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下：1 资料与方法11 一般资料 选择2006年1月至2009年12月在我院收治的结直肠癌肝转移患者45例，男29例，女16例；年龄35～78岁，平均526岁；结肠癌26例，直肠癌19例；Duke B期6例，Duke C期23例，Duke D期16例；通过病理检验，黏液腺癌7例，腺癌38例。12 癌细胞转移情况 45例患者经手术探查时，发现肝转移患者21例，单个转移灶15例，多个转移灶6例；结直肠癌手术后经B超、CT等检查发现肝转移者24例(术后半年内2例，半年到一年4例，一至两年11例，超过两年个月7例)，其中单个转移灶15例，多个转移灶9例。13 治疗方法 21例结直肠癌手术同时发现肝转移者中,14例同时行肝边缘的转移病灶切除手术，3例通过肝脏动脉结扎辅以无水乙醇注射，4例行肝脏动脉结扎辅以化学药物治疗，泵灌注化疗半年后获得二期肝转移病灶。结直肠癌手术后复查肝转移者24例，均行分期手术切除肝转移灶。手术方式：肝不规则切除手术30例，右半肝切除手术7例，左半肝切除手术8例。2 结果
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45例结直肠癌患者无手术死亡病例，术后4例发生并发症，其中粘连性肠梗阻患者3例，切口感染患者1例。术后存活1年19例(87%)，术后存活3年25例(55%)，术后存活5年12例(26%)。平均生存315个月，其中15例同时行肝边缘的转移病灶切除手术患者平均生存期27个月，结直肠癌手术后复查肝转移者22例患者行分期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为36个月，8例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射或肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗获得二期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为40个月。3 讨论
结直肠癌肝脏转移患者不及时治疗，其预后通常不理想，平均生存期不超过10个月。对于结直肠癌肝脏转移患者的治疗，临床上尽量采取手术切除，如局部切除手术和肝叶、肝段的切除手术，术后根据患者自身情况采取合理的治疗措施，对提高疗效和患者的生存期有着极大的帮助。当结直肠癌肝转移患者病情已经不适合手术切除时，可选择术中肝动脉结扎、肝动脉置药化疗栓塞或合并静脉化疗措施。根据国家通用分类方法[2]：同期肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后半年内发生的肝转移；结直肠癌根治术半年后发生的肝转移被称为异时性肝转移。结直肠癌患者中有近四分之一的患者为单纯转移至肝脏者，又有四分之一肝转移患者局限于肝叶，因此我们得知结直肠癌发生肝转移且为单个结节或局限于一个肝叶的患者不足5%，这部分患者实施肝切除手术成功率极高，对提高结直肠癌肝转移的疗效有着极大的帮助。结直肠癌肝转移的手术指征主要为以下几点[3]:①肝转移病灶是单一结节或者病变范围较为局限。②癌细胞无肝脏外转移或者邻近脏器的转移(包括无癌细胞转移至肝门静脉周围淋巴结)。③结直肠癌切除手术后肝转移，原发癌细胞病灶局部复发可行手术切除的患者。④肝转移癌细胞病灶手术切除后复发，病灶部位较为局限，且无肝脏外转移的患者。⑤出现肝部转移可行手术者。如遇到切除有困难或肝内有多发转移灶的患者，可行肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗或肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，使患者获得二期手术机会。也有研究资料指出，采取分期切除手术对患者的疗效更好：①手术切口暴露困难，对于病灶切除手术难度大。②除已发现的转移灶外，可能还会存在隐匿的小结节不易清除，易导致复发。③原发灶生物学特征不明，无法确定手术方案。④分期切除手术较同期切除手术效果好。选择同期切除手术或分期切除手术的方式，主要取决于术中原发病灶的范围、大小、分期和肝转移灶的数目、位置以及患者自身状况等诸多情况。同期手术时应尽量借助B超，仔细检查是否存在其他微小病灶并尽量一并清除；分期手术应密切随访，明确病灶的数目、大小、增长速度等，手术时机以原发病灶切除后3～6个月、患者免疫抑制已经恢复为宜。本组行同期肝切除术者有15例，平均生存期27个月；行分期肝切除术者有22例，平均生存期36个月，两者无明显差别。4 结论
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从1940年卡戴尔等成功实施第一例直肠癌肝转移切除手术以来，结直肠癌肝转移切除手术的应用已经比较广泛[4]，虽然现在新的化疗方法和药物的应用对患者的生存期起到明显改善，但是想彻底根治结直肠癌肝转移最为有效的方法，仍是手术。因为其技术相对成熟，仪器设备也比较完备，只要医生对结直肠癌肝转移患者的手术时机正确把握，充分掌握手术适应证，合理选择手术方式，正确使用治疗措施以及合理的预后方案，能有效提高手术的成功率和患者的生存率以及生存期。
参 考 文 献[1] 王锡山结直肠癌肝转移手术时机的选择.中华普通外科学文献(电子版), 2009,(01):86.[2] 闫保功根治性直肠癌术后局部复发的预后分析.当代医学, 2011,(08):75.[3] 王越,沈春键,王晓宇,葛金年,侴伟平92例结直肠癌伴肝转移患者的预后分析.国际病理科学与临床杂志, 2011,(03):24.[4] 赵楚雄,梁国健,洪楚原结直肠癌肝转移45例治疗体会.广东医学, 2009,(02):59., http://www.100md.com(张斌)
【关键词】 结直肠肿瘤；肝转移；外科手术时机 作者单位：459000 河南省济源市人民医院普外科 结直肠癌为常见临床恶性肿瘤，2007年全球新增120万结直肠癌患者，有近一半患者死亡，每年的发病率仍呈上升趋势，我国发病率为每十万人为206。而结直肠癌最常见的转移器官为肝脏，约35%～50%的患者会发生肝转移，肝转移是结直肠癌治疗失败的最常见因素[1]。治疗结直肠癌肝转移最为直接有效的方法就是外科手术。现将我院2006年1月至2009年12月收治的45例结直肠癌肝转移患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下：1 资料与方法11 一般资料 选择2006年1月至2009年12月在我院收治的结直肠癌肝转移患者45例，男29例，女16例；年龄35～78岁，平均526岁；结肠癌26例，直肠癌19例；Duke B期6例，Duke C期23例，Duke D期16例；通过病理检验，黏液腺癌7例，腺癌38例。12 癌细胞转移情况 45例患者经手术探查时，发现肝转移患者21例，单个转移灶15例，多个转移灶6例；结直肠癌手术后经B超、CT等检查发现肝转移者24例(术后半年内2例，半年到一年4例，一至两年11例，超过两年个月7例)，其中单个转移灶15例，多个转移灶9例。13 治疗方法 21例结直肠癌手术同时发现肝转移者中,14例同时行肝边缘的转移病灶切除手术，3例通过肝脏动脉结扎辅以无水乙醇注射，4例行肝脏动脉结扎辅以化学药物治疗，泵灌注化疗半年后获得二期肝转移病灶。结直肠癌手术后复查肝转移者24例，均行分期手术切除肝转移灶。手术方式：肝不规则切除手术30例，右半肝切除手术7例，左半肝切除手术8例。2 结果
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45例结直肠癌患者无手术死亡病例，术后4例发生并发症，其中粘连性肠梗阻患者3例，切口感染患者1例。术后存活1年19例(87%)，术后存活3年25例(55%)，术后存活5年12例(26%)。平均生存315个月，其中15例同时行肝边缘的转移病灶切除手术患者平均生存期27个月，结直肠癌手术后复查肝转移者22例患者行分期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为36个月，8例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射或肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗获得二期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为40个月。3 讨论
结直肠癌肝脏转移患者不及时治疗，其预后通常不理想，平均生存期不超过10个月。对于结直肠癌肝脏转移患者的治疗，临床上尽量采取手术切除，如局部切除手术和肝叶、肝段的切除手术，术后根据患者自身情况采取合理的治疗措施，对提高疗效和患者的生存期有着极大的帮助。当结直肠癌肝转移患者病情已经不适合手术切除时，可选择术中肝动脉结扎、肝动脉置药化疗栓塞或合并静脉化疗措施。根据国家通用分类方法[2]：同期肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后半年内发生的肝转移；结直肠癌根治术半年后发生的肝转移被称为异时性肝转移。结直肠癌患者中有近四分之一的患者为单纯转移至肝脏者，又有四分之一肝转移患者局限于肝叶，因此我们得知结直肠癌发生肝转移且为单个结节或局限于一个肝叶的患者不足5%，这部分患者实施肝切除手术成功率极高，对提高结直肠癌肝转移的疗效有着极大的帮助。结直肠癌肝转移的手术指征主要为以下几点[3]:①肝转移病灶是单一结节或者病变范围较为局限。②癌细胞无肝脏外转移或者邻近脏器的转移(包括无癌细胞转移至肝门静脉周围淋巴结)。③结直肠癌切除手术后肝转移，原发癌细胞病灶局部复发可行手术切除的患者。④肝转移癌细胞病灶手术切除后复发，病灶部位较为局限，且无肝脏外转移的患者。⑤出现肝部转移可行手术者。如遇到切除有困难或肝内有多发转移灶的患者，可行肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗或肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，使患者获得二期手术机会。也有研究资料指出，采取分期切除手术对患者的疗效更好：①手术切口暴露困难，对于病灶切除手术难度大。②除已发现的转移灶外，可能还会存在隐匿的小结节不易清除，易导致复发。③原发灶生物学特征不明，无法确定手术方案。④分期切除手术较同期切除手术效果好。选择同期切除手术或分期切除手术的方式，主要取决于术中原发病灶的范围、大小、分期和肝转移灶的数目、位置以及患者自身状况等诸多情况。同期手术时应尽量借助B超，仔细检查是否存在其他微小病灶并尽量一并清除；分期手术应密切随访，明确病灶的数目、大小、增长速度等，手术时机以原发病灶切除后3～6个月、患者免疫抑制已经恢复为宜。本组行同期肝切除术者有15例，平均生存期27个月；行分期肝切除术者有22例，平均生存期36个月，两者无明显差别。4 结论
, 百拇医药
从1940年卡戴尔等成功实施第一例直肠癌肝转移切除手术以来，结直肠癌肝转移切除手术的应用已经比较广泛[4]，虽然现在新的化疗方法和药物的应用对患者的生存期起到明显改善，但是想彻底根治结直肠癌肝转移最为有效的方法，仍是手术。因为其技术相对成熟，仪器设备也比较完备，只要医生对结直肠癌肝转移患者的手术时机正确把握，充分掌握手术适应证，合理选择手术方式，正确使用治疗措施以及合理的预后方案，能有效提高手术的成功率和患者的生存率以及生存期。
参 考 文 献[1] 王锡山结直肠癌肝转移手术时机的选择.中华普通外科学文献(电子版), 2009,(01):86.[2] 闫保功根治性直肠癌术后局部复发的预后分析.当代医学, 2011,(08):75.[3] 王越,沈春键,王晓宇,葛金年,侴伟平92例结直肠癌伴肝转移患者的预后分析.国际病理科学与临床杂志, 2011,(03):24.[4] 赵楚雄,梁国健,洪楚原结直肠癌肝转移45例治疗体会.广东医学, 2009,(02):59., http://www.100md.com(张斌)