腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析
【摘要】 目的 分析采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的方法及临床效果。方法 回顾性分析78例采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者为研究对象，分析其一般资料、手术方法及临床疗效。结果 所有手术均成功完成，手术时间75~162 min，平均手术时间103±19 min，术后2~4 d去除引流管，住院时间6~12 d，平均住院时间(74±12)d，术后未发生穿刺口漏及其他并发症。术后3周复查见结石残留3例(385%)，经T管瘘管取石术均顺利取出，结石清除率为9615%。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石效果显著，和传统开腹手术比较，创伤较小，术后恢复较快，并发症少，能够早期下床活动，外观改变较小对于远期的肠粘连、肠梗阻等并发症发生率较低，结石清除率较高且住院时间短，是胆总管结石的首选治疗方法之一。
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆总管结石 作者单位：472300 河南省义马市人民医院 胆总管结石为临床常见良性的胆道疾病，多在胆囊结石之后继发，临床以黄疸、剧烈的腹痛及高热为主要临床表现，严重者可出现明显的精神症状甚至是休克，直接的危及患者生命，是外科常见的急腹症病因之一[1]。腹腔镜联合胆道镜技术的不断发展为胆总管结石微创治疗带来了新的方法及期望。本文总结分析了我院近年来采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的方法及临床效果，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 回顾性分析我院2009年10月至2011年4月收治的采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者78例为研究对象，其中男41例，女37例，年龄19～62岁，平均年龄(434±95)岁，病程在2 d~4年，平均病程(62±48)个月，其中急诊手术9例，择期手术69例。所有患者经腹部B超检查均证实胆道结石，其中单纯胆总管结石12例，合并胆囊结石41例，合并胆囊炎19例，胆囊管结石嵌顿6例。12 方法 所有患者均采用腹腔镜联合胆道镜治疗。气管插管，给予全身麻醉，常规人工气腹建立，常规采用四孔法切除胆囊后，在胆囊管与胆总管的交汇处，选无血管的区域给予胆总管切开15 cm，注水冲洗，常用取石方法[2]有:①胆道取石法取石，即将冲吸器头部套在橡胶导尿管，插进胆总管之中，生理盐水的加压冲洗，利用水流力量能够顺利的冲出直径较小及游离活动度较好的结石。在冲洗之后给予吸引可以顺水流将部分结石吸出，反复进行，致彻底清除干净。②器械取石法即采用腹腔镜专用的弯分离钳或者取石钳将胆管中结石直接取出。③胆道镜取石即通过剑突下戳孔后置入胆道镜，胆管探查后发现结石采用取石网篮直接取出。取出结石之后给予14~20号管通过主操作孔的套管，插入腹腔并进入胆道，以50的无损伤线行间断缝合，肝下孔放置腹腔引流管，充分固定后缝合戳孔。麻醉清醒之后拔除鼻胃管及导尿管，术后24 h给予半流质饮食，24～48 h后拔除引流管，术后8 d夹闭T形管，3周之后T管进行胆道的逆行造影。对于存在残石者在术后8周左右进行胆道镜的经T管瘘管取石术。2 结果
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本组所有手术均成功完成，手术时间75~162 min，平均手术时间(103±19)min，所有患者术后24 h可进行下床活动，流质性饮食，术后2~4 d去除引流管，住院时间6~12 d，平均住院时间(74±12)d，术后未发生穿刺口漏及其他并发症。术后3周复查见结石残留3例(385%)，经T管瘘管取石术均顺利取出，结石清除率为9615%。3 讨论
近些年来内窥镜技术得到了长足的发展。胆总管结石传统开腹手术的治疗方法弊端较多，而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石创伤较小，恢复较快，易被人们所接受。我们需要严格掌握其适应证，包括胆总管结石伴有或不伴胆囊结石，胆总管扩张轻微者，且近期内未发生严重胆管炎者；胆总管存在活动结石，且未发生壶腹部的嵌顿者；胆总管结石并存在胆道蛔虫者。对于肝内外的胆管狭窄者及多发胆管结石、需肝叶切除或者胆肠内引流者、怀疑肿瘤恶变者及胆总管不完全梗阻者禁用[3]。
腹腔镜下胆囊切除近年来已成胆囊结石治疗金标准，但其胆总管结石治疗方面其具有一定的局限性。胆囊结石合并胆总管结石约占10%~20%[4]。腹腔镜胆囊切除前后EST具有微创特点，但技术要求过高，难度较大，一旦失败需二次开腹，微创优势不明显，患者较难接受。所以许多人普遍接受腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石T形管引流术。此术式不仅具有开腹手术安全性和有效性，又避免了较大的创伤所带来的恢复速度较慢。与此同时，腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石T形管引流术能够较好的保护Oddi扩约肌功能，减少患者痛苦及二次手术的风险。除T管置入以外，Ⅰ期缝合能够缩短患者的住院时间和抗生素应用的时间，术后菌血症发生几率较低，手术时间及胆道的其他并发症几率差别较小，但术后发现残石二次清除时存在一定的困难，Ⅰ期缝合之后胆总管仍处于术后的早期短暂肠麻痹的影响下可出现胆汁的排出、胆管内的胆泥、纤维素或者凝血块阻塞的情况、Oddi括约肌痉挛的水肿等的暂时性胆道内高压因素影响，术后出现残石、胆漏或者胆汁性腹膜炎的风险仍然存在。
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综上所述,本文通过分析我院近年来采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的方法及临床效果可以看出，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石效果显著，和传统开腹手术比较，创伤较小，术后恢复较快，并发症少，能够早期下床活动，外观改变较小对于远期的肠粘连、肠梗阻等并发症发生率较低，结石清除率较高且住院时间短，是胆总管结石的首选治疗方法之一。
参 考 文 献[1] 江克翔手术治疗肝胆管结石256例总结分析浙江临床医学，2006，8(4):386387.[2] 沈贤波急诊腹腔镜膪囊切除胆道探查4l例体会中国医学理论与实践，2006，16(2):178179.[3] 赵振生内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石中国综合临床，2008，24(13):3839.[4] 余元基腹腔镜联合胆道镜行胆总管取石的临床应用中国基层医药，2009，16(5):1653., 百拇医药(张小利)
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆总管结石 作者单位：472300 河南省义马市人民医院 胆总管结石为临床常见良性的胆道疾病，多在胆囊结石之后继发，临床以黄疸、剧烈的腹痛及高热为主要临床表现，严重者可出现明显的精神症状甚至是休克，直接的危及患者生命，是外科常见的急腹症病因之一[1]。腹腔镜联合胆道镜技术的不断发展为胆总管结石微创治疗带来了新的方法及期望。本文总结分析了我院近年来采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的方法及临床效果，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 回顾性分析我院2009年10月至2011年4月收治的采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者78例为研究对象，其中男41例，女37例，年龄19～62岁，平均年龄(434±95)岁，病程在2 d~4年，平均病程(62±48)个月，其中急诊手术9例，择期手术69例。所有患者经腹部B超检查均证实胆道结石，其中单纯胆总管结石12例，合并胆囊结石41例，合并胆囊炎19例，胆囊管结石嵌顿6例。12 方法 所有患者均采用腹腔镜联合胆道镜治疗。气管插管，给予全身麻醉，常规人工气腹建立，常规采用四孔法切除胆囊后，在胆囊管与胆总管的交汇处，选无血管的区域给予胆总管切开15 cm，注水冲洗，常用取石方法[2]有:①胆道取石法取石，即将冲吸器头部套在橡胶导尿管，插进胆总管之中，生理盐水的加压冲洗，利用水流力量能够顺利的冲出直径较小及游离活动度较好的结石。在冲洗之后给予吸引可以顺水流将部分结石吸出，反复进行，致彻底清除干净。②器械取石法即采用腹腔镜专用的弯分离钳或者取石钳将胆管中结石直接取出。③胆道镜取石即通过剑突下戳孔后置入胆道镜，胆管探查后发现结石采用取石网篮直接取出。取出结石之后给予14~20号管通过主操作孔的套管，插入腹腔并进入胆道，以50的无损伤线行间断缝合，肝下孔放置腹腔引流管，充分固定后缝合戳孔。麻醉清醒之后拔除鼻胃管及导尿管，术后24 h给予半流质饮食，24～48 h后拔除引流管，术后8 d夹闭T形管，3周之后T管进行胆道的逆行造影。对于存在残石者在术后8周左右进行胆道镜的经T管瘘管取石术。2 结果
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本组所有手术均成功完成，手术时间75~162 min，平均手术时间(103±19)min，所有患者术后24 h可进行下床活动，流质性饮食，术后2~4 d去除引流管，住院时间6~12 d，平均住院时间(74±12)d，术后未发生穿刺口漏及其他并发症。术后3周复查见结石残留3例(385%)，经T管瘘管取石术均顺利取出，结石清除率为9615%。3 讨论
近些年来内窥镜技术得到了长足的发展。胆总管结石传统开腹手术的治疗方法弊端较多，而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石创伤较小，恢复较快，易被人们所接受。我们需要严格掌握其适应证，包括胆总管结石伴有或不伴胆囊结石，胆总管扩张轻微者，且近期内未发生严重胆管炎者；胆总管存在活动结石，且未发生壶腹部的嵌顿者；胆总管结石并存在胆道蛔虫者。对于肝内外的胆管狭窄者及多发胆管结石、需肝叶切除或者胆肠内引流者、怀疑肿瘤恶变者及胆总管不完全梗阻者禁用[3]。
腹腔镜下胆囊切除近年来已成胆囊结石治疗金标准，但其胆总管结石治疗方面其具有一定的局限性。胆囊结石合并胆总管结石约占10%~20%[4]。腹腔镜胆囊切除前后EST具有微创特点，但技术要求过高，难度较大，一旦失败需二次开腹，微创优势不明显，患者较难接受。所以许多人普遍接受腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石T形管引流术。此术式不仅具有开腹手术安全性和有效性，又避免了较大的创伤所带来的恢复速度较慢。与此同时，腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石T形管引流术能够较好的保护Oddi扩约肌功能，减少患者痛苦及二次手术的风险。除T管置入以外，Ⅰ期缝合能够缩短患者的住院时间和抗生素应用的时间，术后菌血症发生几率较低，手术时间及胆道的其他并发症几率差别较小，但术后发现残石二次清除时存在一定的困难，Ⅰ期缝合之后胆总管仍处于术后的早期短暂肠麻痹的影响下可出现胆汁的排出、胆管内的胆泥、纤维素或者凝血块阻塞的情况、Oddi括约肌痉挛的水肿等的暂时性胆道内高压因素影响，术后出现残石、胆漏或者胆汁性腹膜炎的风险仍然存在。
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综上所述,本文通过分析我院近年来采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的方法及临床效果可以看出，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石效果显著，和传统开腹手术比较，创伤较小，术后恢复较快，并发症少，能够早期下床活动，外观改变较小对于远期的肠粘连、肠梗阻等并发症发生率较低，结石清除率较高且住院时间短，是胆总管结石的首选治疗方法之一。
参 考 文 献[1] 江克翔手术治疗肝胆管结石256例总结分析浙江临床医学，2006，8(4):386387.[2] 沈贤波急诊腹腔镜膪囊切除胆道探查4l例体会中国医学理论与实践，2006，16(2):178179.[3] 赵振生内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石中国综合临床，2008，24(13):3839.[4] 余元基腹腔镜联合胆道镜行胆总管取石的临床应用中国基层医药，2009，16(5):1653., 百拇医药(张小利)