胆源性脓毒症强化胰岛素治疗对炎症反应的影响及护理观察
【摘要】 目的 探讨强化胰岛素治疗对胆源性脓毒症炎症反应的影响及护理观察。方法 2006年1月至2009年12月我院普外科收治并手术治疗32例胆源性脓毒症患者，采用先后顺序法分为强化胰岛素治疗组(A组，n=16)和常规组(B组，n=16),于术前和术后1、3、5 d和7 d检测患者TNFα及CRP水平并进行APACHEⅡ评分。结果 两组患者术前TNFα、CRP及APACHEⅡ评分差异无统计学意义；术后5和7 d 的CRP水平及APACHEⅡ评分，术后3、5及7 d的TNFα水平，A组均明显低于B组(P<005，P<001)。 此外，A组 APACHEⅡ评分于术后3 d开始明显下降(P<005)，B组则于5 d开始明显下降。结论 强化胰岛素治疗和护理措施对胆源性脓毒症术后炎症因子的产生有显著影响，可降低APACHEⅡ分值和全身炎症反应，有利于患者的恢复。
【关键词】 脓毒症；胰岛素；护理；炎症反应
1 资料与方法
, http://www.100md.com
11 一般资料 2006年1月至2009年12月鹤壁煤业公司总医院外科收治的胆源性脓毒症患者32例，符合2001年12月“国际脓毒症定义”会议指出的重症脓毒症(severe sepsis)诊断标准[1]，入院前无糖尿病史，入院时随机检测血糖>111 mmol/L。男26例，女20例；年龄32～78(56±13)岁。按先后顺序分为强化胰岛素治疗组(A组)和常规治疗组(B组)和(强化组)，每组16例。两组年龄、性别比、APACHEⅡ评分和基础疾病和院时血糖比较，差异无统计学意义(P>005)。
12 方法 两组患者的基础治疗包括抗生素应用等基本相似。
121 A组 血糖控制参照美国耶鲁胰岛素输注方案[2]Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al. Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit. Diabetes care，2004，27(2)：461~467.见图1。即:①血糖>200 mmol/L→重组人胰岛素10 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。②血糖171~200 mmol/L→重组人胰岛素8 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。③血糖141~170 mmol/L→重组人胰岛素6 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。④血糖115~140 mmol/L→重组人胰岛素4 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。⑤血糖62~114 mmol/L→重组人胰岛素01 U/(kg·h)泵入维持。30 min复查血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，直到停止应用胰岛素。控制血糖接近于正常水平(39～61 mmol/L)。
, 百拇医药
122 B组 不进行胰岛素治疗。
13 观察指标 术前和术后1、3、5 d和7 d检测患者TNFα及CRP水平并进行APACHEⅡ评分。
14 统计学分析 应用SPSS 115统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术前TNFα、CRP及APACHEⅡ评分差异无统计学意义；术后5和7 d 的CRP水平及APACHEⅡ评分，术后3、5、7 d的TNFα水平，A组均明显低于B组(P<005，P<001)。 此外，A组 APACHEⅡ评分于术后3 d开始明显下降(P<005)，B组则于5 d开始明显下降。
3 护理
, 百拇医药
31 强化胰岛素治疗的护理 ①胰岛素的用量及配置：胰岛素的应用应严格按医嘱执行，注意静脉给药的速度，独立静脉通道给药，避免与其他药物混合使用。使用微量泵泵入时应速度均匀，避免忽快忽慢，以免造成血糖波动过大。胰岛素液应现配现用，取量应准确，混合时应轻轻摇匀，不可用力震动。消毒可用酒精，不能使用含碘的消毒液，以免影响药物活性。②定时监测血糖，根据血糖水平及时调整用量和速度，过快降低血糖对机体不利，过慢则起不到治疗效果。③注意监测电解质，密切观察心率和心律变化，尤其是注意观察有无低钾情况。④严密观察病情，注意神志、瞳孔、出汗、球结膜有无水肿，对神志清楚的患者要询问有无心慌、头晕等低血糖症状。⑤当发生低血糖时，根据血糖值给予适量静脉注射50%葡萄糖。⑥强化胰岛素治疗过程中监护、剂量调节、控制主要由护士观察，并发症的预防及评估也主要由护理完成，所以有关的护理问题在日常工作中十分重要[3]。
32 注意潜在并发症低血糖的观察和护理 严格血糖控制技术虽然已经应用到临床，但面临着能否提供一个安全有效的方法的挑战。持续静脉胰岛素应用则使低血糖发生机会增加，严重低血糖可能会对患者预后产生影响。如果血糖<22 mmol /L时, 可导致神经系统不可逆性损害, 故迅速发现和纠正低血糖非常重要。低血糖患者多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时, 往往同时发生生命体征的变化, 如心率加快、血压下降、大汗等, 因此, 在应用胰岛素的同时, 应注意输注糖和营养, 并定时进行血糖监测, 以减少低血糖的危险。当患者血糖低于39 mmol/L时，立即更换血糖仪复测一次，确定为低血糖后应立即停用胰岛素，予50%葡萄糖静脉推注或10%葡萄糖静脉滴注，30 min后复测血糖，如未恢复正常可重复使用，之后每30 min~1 h测量血糖，直至血糖值稳定在目标范围内[4]。
, 百拇医药
33 不良反应的观察和护理 过敏反应比较少见，但仍应密切观察和加强护理。过敏反应通常表现为局部反应，先是注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。胰岛素耐受亦少见，只有极少数患者会出现胰岛素抗药性，使用动物胰岛素者较常见。胰岛素耐受是指在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100 U或200 U，又叫胰岛素抵抗。使用精制人工合成胰岛素则可使药物耐受发生率降低[5]。
4 小结
胆源性脓毒症患者病情较重，可出现血糖增高，这种应激性高血糖可产生有害的病理生理效应，如加重原有疾病的病理性效应，影响或延缓康复，诱发多种并发症，如严重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。强化治疗可使血糖水平控制得更好，及时纠正糖代谢紊乱，改善能量代谢。本研究显示, 术后5 d和7 d 的CRP水平及APACHEⅡ评分，术后3、5、7 d的TNFα水平，A组均明显低于B组(P<005，P<001)。 此外，A组 APACHEⅡ评分于术后3 d开始明显下降(P<005)，B组则于5 d开始明显下降。研究初步显示强化胰岛素治疗对患者具有有益影响。强化治疗期间需要加强监护和护理措施，以使强化治疗安全有效。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 樊宇荣 强化胰岛素治疗对危重病患者的临床意义. 江西医药,2007，42(2)：101102.
[2] Goldberg PA， Siegel MD， Sherwin RS， et al Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit. Diabetes care，2004，27(2)：461467.
[3] 李家容,侯力,黄瑾,等危重症高血糖患者胰岛素强化治疗及护理现状.护理学报,2010,17(18):911.
[4] 于红静,卢幕荣,吴文埩危重患者强化胰岛素治疗的临床护理研究.护理实践与研究,2009,6(1):13.
[5] 张良满,喻翠玲,徐蓉,等2型楮尿病胰岛素强化治疗患者的低血糖原因分析及护理.中华护理杂志,2005,40(7):518519., 百拇医药(王晓琴)
【关键词】 脓毒症；胰岛素；护理；炎症反应
1 资料与方法
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11 一般资料 2006年1月至2009年12月鹤壁煤业公司总医院外科收治的胆源性脓毒症患者32例，符合2001年12月“国际脓毒症定义”会议指出的重症脓毒症(severe sepsis)诊断标准[1]，入院前无糖尿病史，入院时随机检测血糖>111 mmol/L。男26例，女20例；年龄32～78(56±13)岁。按先后顺序分为强化胰岛素治疗组(A组)和常规治疗组(B组)和(强化组)，每组16例。两组年龄、性别比、APACHEⅡ评分和基础疾病和院时血糖比较，差异无统计学意义(P>005)。
12 方法 两组患者的基础治疗包括抗生素应用等基本相似。
121 A组 血糖控制参照美国耶鲁胰岛素输注方案[2]Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al. Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit. Diabetes care，2004，27(2)：461~467.见图1。即:①血糖>200 mmol/L→重组人胰岛素10 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。②血糖171~200 mmol/L→重组人胰岛素8 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。③血糖141~170 mmol/L→重组人胰岛素6 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。④血糖115~140 mmol/L→重组人胰岛素4 U静脉注射,01 U/(kg·h)泵入维持。⑤血糖62~114 mmol/L→重组人胰岛素01 U/(kg·h)泵入维持。30 min复查血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，直到停止应用胰岛素。控制血糖接近于正常水平(39～61 mmol/L)。
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122 B组 不进行胰岛素治疗。
13 观察指标 术前和术后1、3、5 d和7 d检测患者TNFα及CRP水平并进行APACHEⅡ评分。
14 统计学分析 应用SPSS 115统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术前TNFα、CRP及APACHEⅡ评分差异无统计学意义；术后5和7 d 的CRP水平及APACHEⅡ评分，术后3、5、7 d的TNFα水平，A组均明显低于B组(P<005，P<001)。 此外，A组 APACHEⅡ评分于术后3 d开始明显下降(P<005)，B组则于5 d开始明显下降。
3 护理
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31 强化胰岛素治疗的护理 ①胰岛素的用量及配置：胰岛素的应用应严格按医嘱执行，注意静脉给药的速度，独立静脉通道给药，避免与其他药物混合使用。使用微量泵泵入时应速度均匀，避免忽快忽慢，以免造成血糖波动过大。胰岛素液应现配现用，取量应准确，混合时应轻轻摇匀，不可用力震动。消毒可用酒精，不能使用含碘的消毒液，以免影响药物活性。②定时监测血糖，根据血糖水平及时调整用量和速度，过快降低血糖对机体不利，过慢则起不到治疗效果。③注意监测电解质，密切观察心率和心律变化，尤其是注意观察有无低钾情况。④严密观察病情，注意神志、瞳孔、出汗、球结膜有无水肿，对神志清楚的患者要询问有无心慌、头晕等低血糖症状。⑤当发生低血糖时，根据血糖值给予适量静脉注射50%葡萄糖。⑥强化胰岛素治疗过程中监护、剂量调节、控制主要由护士观察，并发症的预防及评估也主要由护理完成，所以有关的护理问题在日常工作中十分重要[3]。
32 注意潜在并发症低血糖的观察和护理 严格血糖控制技术虽然已经应用到临床，但面临着能否提供一个安全有效的方法的挑战。持续静脉胰岛素应用则使低血糖发生机会增加，严重低血糖可能会对患者预后产生影响。如果血糖<22 mmol /L时, 可导致神经系统不可逆性损害, 故迅速发现和纠正低血糖非常重要。低血糖患者多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时, 往往同时发生生命体征的变化, 如心率加快、血压下降、大汗等, 因此, 在应用胰岛素的同时, 应注意输注糖和营养, 并定时进行血糖监测, 以减少低血糖的危险。当患者血糖低于39 mmol/L时，立即更换血糖仪复测一次，确定为低血糖后应立即停用胰岛素，予50%葡萄糖静脉推注或10%葡萄糖静脉滴注，30 min后复测血糖，如未恢复正常可重复使用，之后每30 min~1 h测量血糖，直至血糖值稳定在目标范围内[4]。
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33 不良反应的观察和护理 过敏反应比较少见，但仍应密切观察和加强护理。过敏反应通常表现为局部反应，先是注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。胰岛素耐受亦少见，只有极少数患者会出现胰岛素抗药性，使用动物胰岛素者较常见。胰岛素耐受是指在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100 U或200 U，又叫胰岛素抵抗。使用精制人工合成胰岛素则可使药物耐受发生率降低[5]。
4 小结
胆源性脓毒症患者病情较重，可出现血糖增高，这种应激性高血糖可产生有害的病理生理效应，如加重原有疾病的病理性效应，影响或延缓康复，诱发多种并发症，如严重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。强化治疗可使血糖水平控制得更好，及时纠正糖代谢紊乱，改善能量代谢。本研究显示, 术后5 d和7 d 的CRP水平及APACHEⅡ评分，术后3、5、7 d的TNFα水平，A组均明显低于B组(P<005，P<001)。 此外，A组 APACHEⅡ评分于术后3 d开始明显下降(P<005)，B组则于5 d开始明显下降。研究初步显示强化胰岛素治疗对患者具有有益影响。强化治疗期间需要加强监护和护理措施，以使强化治疗安全有效。
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参 考 文 献
[1] 樊宇荣 强化胰岛素治疗对危重病患者的临床意义. 江西医药,2007，42(2)：101102.
[2] Goldberg PA， Siegel MD， Sherwin RS， et al Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit. Diabetes care，2004，27(2)：461467.
[3] 李家容,侯力,黄瑾,等危重症高血糖患者胰岛素强化治疗及护理现状.护理学报,2010,17(18):911.
[4] 于红静,卢幕荣,吴文埩危重患者强化胰岛素治疗的临床护理研究.护理实践与研究,2009,6(1):13.
[5] 张良满,喻翠玲,徐蓉,等2型楮尿病胰岛素强化治疗患者的低血糖原因分析及护理.中华护理杂志,2005,40(7):518519., 百拇医药(王晓琴)