改良Fontan手术患者的术后护理体会
【摘要】 目的 回顾性分析我院6例改良Fontan手术患者的护理资料，总结改良Fontan手术患者护理方法。方法 所有患者术后均取“V”字型体位、维持高血容量高渗透压状态、充分镇静、降低肺血管阻力、保持胸管通畅严密监测生命体征及血液动力学各项指标等。结果 6例患者术后护理效果满意，无护理相关并发症发生，均顺利出院。结论 Fontan手术患者其术后护理不同于其他心脏手术，正确的护理措施及精心的护理对患者术后的安全及顺利康复至关重要。
【关键词】 Fontan术；单心室； 护理
1 资料与方法
11 一般资料 本组6例，男3例，女3例，年龄4～12岁，术前诊断：单心室1例，三尖瓣闭锁2例，完全性大动脉转位2例，右室双出口1例。所有病例均因解剖原因或者合并畸形无法行解剖矫治而选择改良Fontan生理矫治手术。
12 手术方法 手术均在全麻常温，半量肝素化，腔静脉右心房转流，非体外循环下施行，应用心外管道作全腔静脉肺动脉连接术(改良Fontan手术)。
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2 结果
全组患者均顺利康复出院，无围手术期心率失常、低心排及低氧血症发生。5 例出现不同程度的胸腔积液, 均行胸腔闭式引流 5 d~ 15 d。未发生护理相关并发症。
3 术后护理
31 容量控制 全腔肺动脉连接术后患者由于失去了右心泵的功能，全身的静脉血靠自身的循环回流入肺动脉，静脉系统血管普遍扩张且大量的液体渗出至组织间隙当中。患者的容量依赖性很强，只有保持较高的中心静脉压力才能保证有效的肺动脉灌注和左心循环血量[1]。因此，术后患者应补充充足的全血以及血浆、白蛋白等胶体成分以维持必要的血容量和中心静脉压(CVP)。一般将CVP维持在14~20 mmH2O左右，但血球压积(HTC)达到35%~40%即可，否则血液黏稠度增加会增加血流阻力，影响心排量。对于血容量的控制重点体现在对患者血压及CVP的检测上，并根据检测结果及时调整补液量的速度，维持血压及CVP的相对稳定。
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32 体位护理 为促进腔静脉血回流，增加肺血，促进氧合和维持有效循环血量，我们术后2~4 d患者均取“V”字型体位[2]，即患者上半身抬高40°~45°，下半身抬高30°~35°。待生命体征稳定后恢复半卧位或平卧位，同时该体位亦利于胸管引流。
33 镇静及其他药物的应用 患者术后烦躁、呼吸对抗可引起肺血管收缩，肺动脉压力急剧上升，加之术后右心泵功能的丧失，导致肺有效循环血量锐减，引起严重的低氧血症和低心排综合征，严重者可危及生命。因而术后适当应用镇静药或肌松剂，保持患者安静对患者围手术期的安全显得十分重要。我们一般选用注射泵持续泵入镇静剂。避免使用能引起肺血管收缩的药物，如吗啡等[4]。 近年来随着对肺动脉高压靶向治疗研究的进展以及在先心病伴肺动脉高压患者术后护理经验的积累。术后除常规应用硝普钠以扩张肺血管、降低肺血管阻力以外，我们将肺动脉高压靶向治疗药物西地那非等应用到改良Fontan术后患者。
34 呼吸机的设置和血气监测 术后常规呼吸机辅助呼吸，多采用同步指令(SIMV)、低潮气量、高频通气呼吸模[5]，维持pH75左右、PaCO2 20～25 mm Hg，以扩张肺血管进一步降低肺血管阻力，SaO2 维持在90%以上即可。因呼气末正压呼吸(PEEP)增加胸腔压力，影响静脉血向心回流，降低心排出量[1]，故呼吸机使用期间，一般不设立正压呼吸，维持气道压<245 kPa[3]。呼吸机使用期间定时监测动脉血气，并根据其结果调整呼吸机参数。持续心电监测，观察心律、心率、血压变化，发现异常及时处理。密切观察，早期发现导致心律失常的多种因素，如：缺氧、酸中毒、发热、疼痛、低血容量、高碳酸血症、电解质紊乱、过度强心刺激及心包填塞等，及早纠正。
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35 气管插管的选择与护理 成人或大龄儿童采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班精确记录插管深度。呼吸道的管理上我们采用常规的的护理方式，即充分吸痰，保持呼吸道通畅，注意动作轻柔，每次时间不超过15 s，吸痰前、后给纯氧呼吸1～3 min，以免造成缺氧等。同时，呼吸机使用期间和气管插管拔除后进行必要的胸部体疗，帮助患者翻身、拍背、咳痰及深呼吸运动，一般每3～4 h 1次，切勿过频过剧。符合拔管指征后及时拔除气管插管，减少应激反应发生。
36 拔管后的护理 患者拔管后采用面罩吸氧，定时雾化并做肺部体疗，协助排痰。Fontan患者大都是儿童，治疗和护理上缺乏配合的主动性，加之术后道口的疼痛影响患者有效的咳嗽排痰。我们采用压迫刺激咽喉深部使患者产生咳嗽反射和吸痰管吸痰相结合的方法有效的解决了患者术后呼吸道通畅的问题。
37 术后引流管的护理 胸腔积液是Fontan术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长，大量的胸腔积液又进一步加重对呼吸和循环的影响，部分患者出现头面部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关[1]。术中除了常规放置纵隔、心包引流管以外，我们同时预防性放置右侧胸腔引流管并连接一次性胸腔闭式引流瓶。术后行持续低负压吸引，观察引流瓶水柱波动情况，确保胸管引流通畅；观察胸液量、性质、颜色等，并作记录，每8、16、24 h总结1次，如引流液颜色和量的异常应考虑乳糜胸的可能并及时通报医生尽早处理。延长胸腔引流管拔管时间，其中6例于拔管后2~5 d又出现胸腔积液，2例伴有双下肢轻度水肿，经反复胸腔穿刺及营养支持治疗后痊愈。
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4 结论
改良Fontan术作为单心室矫治复杂先心病是一种生理性矫治手术，手术复杂、术后病情变化迅速、多样，术后的护理亦不同于一般心脏手术。本组结果表明：采取正确体位和维持较高的中心静脉压、胶体渗透压及应用扩血管药物降低肺血管阻力，是维持有效肺循环的重要措施；合理的应用呼吸机及良好的呼吸道管理是术后护理的重要环节；及时纠正低氧血症、心律失常、低心排，减少术后并发症的发生，是降低术后死亡率的关键。
参 考 文 献
[1] 苏肇伉，徐志伟，丁文祥,等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65.
[2] 汪曾炜，费诚鉴，朱洪玉,等.改良Fontan手术临床应用63例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：11.
[3] 苏肇伉，徐志伟，丁文祥,等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65.
[4] 顾恺时胸心外科手术学第2版北京：人民卫生出版社,1995:7074,199.
[5] 顾雁, 王校民, 刘彤 改良方坦手术术后危险因素分析及护理对策.南方护理学报, 2002,10(5):37 38.
[6] 李友金全腔静脉肺动脉连接手术治疗复杂先心病.中国胸心血管外科杂志, 2007,10(5):385., http://www.100md.com(侯雪舞)
【关键词】 Fontan术；单心室； 护理
1 资料与方法
11 一般资料 本组6例，男3例，女3例，年龄4～12岁，术前诊断：单心室1例，三尖瓣闭锁2例，完全性大动脉转位2例，右室双出口1例。所有病例均因解剖原因或者合并畸形无法行解剖矫治而选择改良Fontan生理矫治手术。
12 手术方法 手术均在全麻常温，半量肝素化，腔静脉右心房转流，非体外循环下施行，应用心外管道作全腔静脉肺动脉连接术(改良Fontan手术)。
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2 结果
全组患者均顺利康复出院，无围手术期心率失常、低心排及低氧血症发生。5 例出现不同程度的胸腔积液, 均行胸腔闭式引流 5 d~ 15 d。未发生护理相关并发症。
3 术后护理
31 容量控制 全腔肺动脉连接术后患者由于失去了右心泵的功能，全身的静脉血靠自身的循环回流入肺动脉，静脉系统血管普遍扩张且大量的液体渗出至组织间隙当中。患者的容量依赖性很强，只有保持较高的中心静脉压力才能保证有效的肺动脉灌注和左心循环血量[1]。因此，术后患者应补充充足的全血以及血浆、白蛋白等胶体成分以维持必要的血容量和中心静脉压(CVP)。一般将CVP维持在14~20 mmH2O左右，但血球压积(HTC)达到35%~40%即可，否则血液黏稠度增加会增加血流阻力，影响心排量。对于血容量的控制重点体现在对患者血压及CVP的检测上，并根据检测结果及时调整补液量的速度，维持血压及CVP的相对稳定。
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32 体位护理 为促进腔静脉血回流，增加肺血，促进氧合和维持有效循环血量，我们术后2~4 d患者均取“V”字型体位[2]，即患者上半身抬高40°~45°，下半身抬高30°~35°。待生命体征稳定后恢复半卧位或平卧位，同时该体位亦利于胸管引流。
33 镇静及其他药物的应用 患者术后烦躁、呼吸对抗可引起肺血管收缩，肺动脉压力急剧上升，加之术后右心泵功能的丧失，导致肺有效循环血量锐减，引起严重的低氧血症和低心排综合征，严重者可危及生命。因而术后适当应用镇静药或肌松剂，保持患者安静对患者围手术期的安全显得十分重要。我们一般选用注射泵持续泵入镇静剂。避免使用能引起肺血管收缩的药物，如吗啡等[4]。 近年来随着对肺动脉高压靶向治疗研究的进展以及在先心病伴肺动脉高压患者术后护理经验的积累。术后除常规应用硝普钠以扩张肺血管、降低肺血管阻力以外，我们将肺动脉高压靶向治疗药物西地那非等应用到改良Fontan术后患者。
34 呼吸机的设置和血气监测 术后常规呼吸机辅助呼吸，多采用同步指令(SIMV)、低潮气量、高频通气呼吸模[5]，维持pH75左右、PaCO2 20～25 mm Hg，以扩张肺血管进一步降低肺血管阻力，SaO2 维持在90%以上即可。因呼气末正压呼吸(PEEP)增加胸腔压力，影响静脉血向心回流，降低心排出量[1]，故呼吸机使用期间，一般不设立正压呼吸，维持气道压<245 kPa[3]。呼吸机使用期间定时监测动脉血气，并根据其结果调整呼吸机参数。持续心电监测，观察心律、心率、血压变化，发现异常及时处理。密切观察，早期发现导致心律失常的多种因素，如：缺氧、酸中毒、发热、疼痛、低血容量、高碳酸血症、电解质紊乱、过度强心刺激及心包填塞等，及早纠正。
, http://www.100md.com
35 气管插管的选择与护理 成人或大龄儿童采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班精确记录插管深度。呼吸道的管理上我们采用常规的的护理方式，即充分吸痰，保持呼吸道通畅，注意动作轻柔，每次时间不超过15 s，吸痰前、后给纯氧呼吸1～3 min，以免造成缺氧等。同时，呼吸机使用期间和气管插管拔除后进行必要的胸部体疗，帮助患者翻身、拍背、咳痰及深呼吸运动，一般每3～4 h 1次，切勿过频过剧。符合拔管指征后及时拔除气管插管，减少应激反应发生。
36 拔管后的护理 患者拔管后采用面罩吸氧，定时雾化并做肺部体疗，协助排痰。Fontan患者大都是儿童，治疗和护理上缺乏配合的主动性，加之术后道口的疼痛影响患者有效的咳嗽排痰。我们采用压迫刺激咽喉深部使患者产生咳嗽反射和吸痰管吸痰相结合的方法有效的解决了患者术后呼吸道通畅的问题。
37 术后引流管的护理 胸腔积液是Fontan术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长，大量的胸腔积液又进一步加重对呼吸和循环的影响，部分患者出现头面部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关[1]。术中除了常规放置纵隔、心包引流管以外，我们同时预防性放置右侧胸腔引流管并连接一次性胸腔闭式引流瓶。术后行持续低负压吸引，观察引流瓶水柱波动情况，确保胸管引流通畅；观察胸液量、性质、颜色等，并作记录，每8、16、24 h总结1次，如引流液颜色和量的异常应考虑乳糜胸的可能并及时通报医生尽早处理。延长胸腔引流管拔管时间，其中6例于拔管后2~5 d又出现胸腔积液，2例伴有双下肢轻度水肿，经反复胸腔穿刺及营养支持治疗后痊愈。
, 百拇医药
4 结论
改良Fontan术作为单心室矫治复杂先心病是一种生理性矫治手术，手术复杂、术后病情变化迅速、多样，术后的护理亦不同于一般心脏手术。本组结果表明：采取正确体位和维持较高的中心静脉压、胶体渗透压及应用扩血管药物降低肺血管阻力，是维持有效肺循环的重要措施；合理的应用呼吸机及良好的呼吸道管理是术后护理的重要环节；及时纠正低氧血症、心律失常、低心排，减少术后并发症的发生，是降低术后死亡率的关键。
参 考 文 献
[1] 苏肇伉，徐志伟，丁文祥,等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65.
[2] 汪曾炜，费诚鉴，朱洪玉,等.改良Fontan手术临床应用63例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：11.
[3] 苏肇伉，徐志伟，丁文祥,等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65.
[4] 顾恺时胸心外科手术学第2版北京：人民卫生出版社,1995:7074,199.
[5] 顾雁, 王校民, 刘彤 改良方坦手术术后危险因素分析及护理对策.南方护理学报, 2002,10(5):37 38.
[6] 李友金全腔静脉肺动脉连接手术治疗复杂先心病.中国胸心血管外科杂志, 2007,10(5):385., http://www.100md.com(侯雪舞)