全直肠系膜切除加双吻合器在直肠癌根治术中的应用研究
【摘要】 目的 探讨双吻合器在直肠癌患者全直肠系膜切除(TME)的临床疗效。方法 对42例直肠癌患者按照TME原则进行根治性切除的临床资料进行分析，评价双吻合器技术在低位结直肠吻合术中的作用。结果 全组均行根治性手术，无一例死亡。术后吻合瘘2例，吻合口狭窄2例，无排尿及性功能障碍。吻合口局部复发2例，盆腔软组织复发1例，5年生存率为619%(26/42)。结论 全直肠系膜切除加双吻合器应用是预防直肠癌术后局部复，保持盆腔脏器功能，提高生存率的有效措施，是治疗低位直肠癌的有效方法。
【关键词】 直肠肿瘤；全直肠系膜切除；双吻合器
作者单位：473200 河南省方城县人民医院 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率每年都有增长的趋势，其中以中低位直肠癌较多[1]。目前保肛手术成了直肠癌的首选术式，而吻合器的应用又使手术取得了满意的效果。我院2005年3月至2009年3月应用全直肠系膜切除(TME)结合双吻合器技术行低位直肠癌保肛手术42例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组42例，其中男27例，女15例，年龄29~73岁，平均年龄538岁。肿瘤下缘距肛缘距离4~5 cm 8例，6~7 cm 20例，7~8 cm 16例。病理类型：高、中分化腺癌28例，低分化腺癌10例，黏液腺癌6例。Dukes分期：A期22例，B期13例，C期7例。术后病理检查切缘均为阴性。
12 手术方法 本组患者采用了Heald全直肠系膜切除手术方法:在直视下沿盆腔壁层筋膜和脏层筋膜之间进行锐性解剖，以完全切除直肠系膜。沿盆腔筋膜壁层和脏层间的界面分离会遇到一些小血管，予以电灼以减少出血。在第二骶骨水平之下,可遇到直肠骶骨筋膜，将其剪断，然后电刀锐性解剖至尾骨尖。侧方解剖要注意保留腹下神经，向下锐性解剖直肠系膜与盆腔神经丛和骨盆内脏神经分离。仔细地用电刀电灼离断侧韧带，直至直肠后方与侧方完全分离直肠系膜，充分显露肛提肌。术中切除肛提肌以上的全部直肠系膜组织。器械选用美国强生公司圆形弯头吻合器(CDH33,29)和直线闭合器(AX55)。于肿瘤远侧2~4 cm用直线型闭合器闭合直肠，距癌灶上缘10~15 cm处切断结肠及系膜。近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合，收紧荷包。扩肛，插入吻合器,将中心杆的雉形头从已关闭的直肠盲端之后壁穿出，拨出雉形头，吻合器的抵钉座与中心杆对合，击发吻合。取出吻合器，检查远近端切割圈之完整，或修补加固。
2 结果
本组42例，均行根治性切除，围手术期无死亡病例。术后吻合口瘘2例，经骶前引流管行双套管冲洗，引流、持续负压吸引、加强肠内、外营养等治疗2周后愈合。2例出现吻合口狭窄，经扩肛后好转。无排尿及性功能障碍。术后病例随访3~5年，5年生存率619%(26/42)，吻合口局部复发2例，肿块下切缘4 cm 8例均未复发，盆腔软组织复发1例，与Dukes分期有关。
3 讨论
目前在保证癌肿根治的前提下，在以单一追求“癌肿根除，拯救生命”的目标逐渐转变为“根除癌肿，改善生活质量”双重标准的过程中[2]，随着吻合器械的不断改进，Dixon手术才得以更多的实现。中低位直肠癌手术切除务必遵循根治性原则。应根据肿瘤的生物学特征，病理类型、生长方式、侵犯肠壁的深度，特别是肿块的位置，决定手术方式[3]。直肠系膜是盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。手术时必须注意：沿提肛肌表面，将所有远端直肠后方的系膜即直肠周围的脂肪组织，包括其中的血管全部切除，于直肠周围直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离，舍弃钝性分离，避免了挤压肿瘤组织使癌细胞脱落进入手术野，使直肠及其全部脂肪系膜组织完整切除，使切除标本脏层筋膜完整无损，肿瘤远端直肠的切除范围不少于5 cm[4]。TME主要适用于直肠中下段癌。TME术中直肠及其系膜的分离达肛提肌水平，此时应用双吻合器可使残端低位直肠的处理由原来的手工缝制荷包改为一次性缝合，使直肠残端的处理方便、可靠。因此，双吻合器的应用是TME技术得以施行的重要保证，能显著提高结直肠吻合术的成功率，使低位结直肠吻合方便易行，且吻合牢靠，明显降低术后吻合口瘘[5]。另外，手术时间的缩短，减少了手术创伤，有利于患者术后康复。
本组资料显示，肿块下切缘<4 cm 8例均未复发，我们在双吻合器的应用下，最短使残留2 cm长的直肠与结肠吻合，完成Dixon手术，说明术后局部复发与肿块下切缘无关，我们应用双吻合器使最大限度的切除病变组织，保留了肛门，在根治的前提下为患者保留肛门的完整排便功能、感觉反射功能，避免了人工肛门，提高了患者的生活质量，利用双吻合器可以提高保肛率而不增加复发率。我们应用全直肠系膜切除，清扫了盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织，避免了残存癌组织的可能，减少复发，提高患者的生存率，本组盆腔软组织复发1例，经过分析复发与Dukes分期有关，当肿瘤浸润到浆肌层时，易发生侧方扩散和淋巴转移，从而导致盆腔软组织复发。本研究显示患者的5年生存率达到了619%。
总之，对中低位直肠癌的治疗应遵循根治性原则、TME原则。应用双吻合器行低位吻合，手术操作简便，并发症少，既达根治目的，又保留了肛门，提高患者的生活质量，值得推广。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭. 低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志, 2005,(3) :4.
[2] 李铁良,杨光,胡和平,等应用吻合器全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌89例临床分析. 中华实用诊断与治疗杂志,2011，(3):3435.
[3] 阮戈全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效观察. 医学综述, 2011,(8): 65.
[4] 张建成,芦运生,王旺河,等腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗直肠癌22例. 医药论坛杂志, 2006，(20):2223.
[5] 陈辉直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的原因与处理. 中国现代医生, 2010,(7):3435., 百拇医药(王新军)
【关键词】 直肠肿瘤；全直肠系膜切除；双吻合器
作者单位：473200 河南省方城县人民医院 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率每年都有增长的趋势，其中以中低位直肠癌较多[1]。目前保肛手术成了直肠癌的首选术式，而吻合器的应用又使手术取得了满意的效果。我院2005年3月至2009年3月应用全直肠系膜切除(TME)结合双吻合器技术行低位直肠癌保肛手术42例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组42例，其中男27例，女15例，年龄29~73岁，平均年龄538岁。肿瘤下缘距肛缘距离4~5 cm 8例，6~7 cm 20例，7~8 cm 16例。病理类型：高、中分化腺癌28例，低分化腺癌10例，黏液腺癌6例。Dukes分期：A期22例，B期13例，C期7例。术后病理检查切缘均为阴性。
12 手术方法 本组患者采用了Heald全直肠系膜切除手术方法:在直视下沿盆腔壁层筋膜和脏层筋膜之间进行锐性解剖，以完全切除直肠系膜。沿盆腔筋膜壁层和脏层间的界面分离会遇到一些小血管，予以电灼以减少出血。在第二骶骨水平之下,可遇到直肠骶骨筋膜，将其剪断，然后电刀锐性解剖至尾骨尖。侧方解剖要注意保留腹下神经，向下锐性解剖直肠系膜与盆腔神经丛和骨盆内脏神经分离。仔细地用电刀电灼离断侧韧带，直至直肠后方与侧方完全分离直肠系膜，充分显露肛提肌。术中切除肛提肌以上的全部直肠系膜组织。器械选用美国强生公司圆形弯头吻合器(CDH33,29)和直线闭合器(AX55)。于肿瘤远侧2~4 cm用直线型闭合器闭合直肠，距癌灶上缘10~15 cm处切断结肠及系膜。近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合，收紧荷包。扩肛，插入吻合器,将中心杆的雉形头从已关闭的直肠盲端之后壁穿出，拨出雉形头，吻合器的抵钉座与中心杆对合，击发吻合。取出吻合器，检查远近端切割圈之完整，或修补加固。
2 结果
本组42例，均行根治性切除，围手术期无死亡病例。术后吻合口瘘2例，经骶前引流管行双套管冲洗，引流、持续负压吸引、加强肠内、外营养等治疗2周后愈合。2例出现吻合口狭窄，经扩肛后好转。无排尿及性功能障碍。术后病例随访3~5年，5年生存率619%(26/42)，吻合口局部复发2例，肿块下切缘4 cm 8例均未复发，盆腔软组织复发1例，与Dukes分期有关。
3 讨论
目前在保证癌肿根治的前提下，在以单一追求“癌肿根除，拯救生命”的目标逐渐转变为“根除癌肿，改善生活质量”双重标准的过程中[2]，随着吻合器械的不断改进，Dixon手术才得以更多的实现。中低位直肠癌手术切除务必遵循根治性原则。应根据肿瘤的生物学特征，病理类型、生长方式、侵犯肠壁的深度，特别是肿块的位置，决定手术方式[3]。直肠系膜是盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。手术时必须注意：沿提肛肌表面，将所有远端直肠后方的系膜即直肠周围的脂肪组织，包括其中的血管全部切除，于直肠周围直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离，舍弃钝性分离，避免了挤压肿瘤组织使癌细胞脱落进入手术野，使直肠及其全部脂肪系膜组织完整切除，使切除标本脏层筋膜完整无损，肿瘤远端直肠的切除范围不少于5 cm[4]。TME主要适用于直肠中下段癌。TME术中直肠及其系膜的分离达肛提肌水平，此时应用双吻合器可使残端低位直肠的处理由原来的手工缝制荷包改为一次性缝合，使直肠残端的处理方便、可靠。因此，双吻合器的应用是TME技术得以施行的重要保证，能显著提高结直肠吻合术的成功率，使低位结直肠吻合方便易行，且吻合牢靠，明显降低术后吻合口瘘[5]。另外，手术时间的缩短，减少了手术创伤，有利于患者术后康复。
本组资料显示，肿块下切缘<4 cm 8例均未复发，我们在双吻合器的应用下，最短使残留2 cm长的直肠与结肠吻合，完成Dixon手术，说明术后局部复发与肿块下切缘无关，我们应用双吻合器使最大限度的切除病变组织，保留了肛门，在根治的前提下为患者保留肛门的完整排便功能、感觉反射功能，避免了人工肛门，提高了患者的生活质量，利用双吻合器可以提高保肛率而不增加复发率。我们应用全直肠系膜切除，清扫了盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织，避免了残存癌组织的可能，减少复发，提高患者的生存率，本组盆腔软组织复发1例，经过分析复发与Dukes分期有关，当肿瘤浸润到浆肌层时，易发生侧方扩散和淋巴转移，从而导致盆腔软组织复发。本研究显示患者的5年生存率达到了619%。
总之，对中低位直肠癌的治疗应遵循根治性原则、TME原则。应用双吻合器行低位吻合，手术操作简便，并发症少，既达根治目的，又保留了肛门，提高患者的生活质量，值得推广。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭. 低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志, 2005,(3) :4.
[2] 李铁良,杨光,胡和平,等应用吻合器全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌89例临床分析. 中华实用诊断与治疗杂志,2011，(3):3435.
[3] 阮戈全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效观察. 医学综述, 2011,(8): 65.
[4] 张建成,芦运生,王旺河,等腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗直肠癌22例. 医药论坛杂志, 2006，(20):2223.
[5] 陈辉直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的原因与处理. 中国现代医生, 2010,(7):3435., 百拇医药(王新军)