Ⅲ级产前超声检查在基层医院应用的探讨(2)
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参见附件。
【Key words】 III class,; Prenatal period super voice,; Grassroots hospital
作者单位：212400 句容市妇幼保健院 我院是句容市妇幼保健院，是一所实力雄厚的二级甲等医院，它面对整个句容市60%的孕妇，目前由于环境污染及电子应用的增多，胎儿畸形增加，而用于产前诊断无创伤的检查主要是超声检查[1]，产前超声检查可以发现很多胎儿结构异常，特别是分级产前超声检查中的Ⅲ级产前超声检查可以大大降低基层的出生缺陷率，而基层医院主要开展的是I～Ⅱ级产前超声检查，基层孕妇全部在三级医院接受检查，那将大大增加三级医院的门诊压力。本文主要探讨Ⅲ级产前超声检查在基层医院的应用，它可以使更多的孕妇在合适的孕周内接受系统筛查，可以大大降低缺陷胎儿的出生，并降低三级医院的门诊压力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2008年1月至2009年12月我院胎儿的畸形的检出率，并对2010年1月至2011年10月来我院接受产前检查的4767名孕妇(18～24周)告知我院现在开展Ⅲ级产前超声检查，有3923名孕妇选择在我院接受Ⅲ级产前筛查。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 二维及实时三维检查采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4.0～6.0 MHz。
1.2.2 方法 2008～2009年我院开展的是Ⅰ级产前超声检查，2009~2010年我院开展的是I与Ⅱ级产前超声的检查，并开始探索Ⅲ级产前超声检查，2010年后我院全面开展Ⅲ级产前超声检查。Ⅰ级产前超声检查内容：主要测量双顶径，头围，股骨长和腹围，判断胎儿是否存活，胎盘位置及羊水情况；Ⅱ级产前超声检查内容：除完成Ⅰ级检查内容外，还应对胎儿主要脏器：包括四腔心、脑、肝、肾、膀胱和腹壁等进行观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略筛查，但不包括四肢远端的检查；Ⅲ级产前超声检查：对胎儿结构进行系统检查：包括头颅、脑、唇、鼻眼、心脏四腔心，左右室流出道、心胸比、肝、胆、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢(包括远端)等结构[2]。Ⅲ级产前超声检查对每个患者的时间不少于20～30 min[3]，在检查过程中医生与孕妇进行沟通，告知Ⅲ级超声检查并不是能发现100%的畸形，许多畸形的检出与羊水的多少、胎儿体位及孕妇腹壁厚度有很大关系[2]，如有发现可疑病例，建议她们到上级医院检查并做遗传咨询。
2 结果
2008年1月至2009年12月我院缺陷胎儿的检出率是4.51‰(44/9735)，2010年1月至2011年10月缺陷胎儿的发生率为13.76‰(54/3923)，54例孕妇年龄在21～35岁，孕周20～24周，54例结构异常胎儿中颜面部畸形7例，心脏异常12例，肺囊腺瘤1例，消化系统畸形2例，泌尿系统畸形6例，肢体发育畸形5例，脊柱裂3例，胸腹水2例，脐带发育异常2例，淋巴管水肿2例，发生率最高的前5大系统畸形依次为心脏，骨骼肢体，颜面部，泌尿系统，神经系统。
Ⅲ级产前超声检查检出畸形种类明显增多，Ⅰ级产前超声检查检出的畸形仅有7种：脑积液、脊柱裂、无脑儿、脑膜脑膨出、胸腹腔积液、腹裂、致死性短肢畸形；开展Ⅱ级产前超声检查除检出Ⅰ级产前超声检出的7种畸形外，还检出Ⅰ级产前超声没诊断的过的畸形27种，大大丰富了畸形的内容，如神经系统的小头畸形、胼胝体缺失、全前脑、小脑蚓部缺失、露脑畸形，颜面部的唇裂、双侧唇腭裂，心脏异常的单心室、室间隔缺损、左心发育不良、单心房，泌尿系统的多发囊性发育不良肾、输尿管末端闭锁、重复肾、异位肾，肢体发育不良，颈部水囊瘤，脐膨出，单脐动脉，骶尾部畸胎瘤等。Ⅲ级产前超声检查开展后除检出Ⅰ～Ⅱ级产前超声检出的34种畸形外，更向细、精方向发展，还检出另外37种：先天性白内障，独眼畸形，无眼畸形，无鼻畸形，骨骼肢体的第五指中节指骨发育不良或缺失，横行肢体缺失(包块手缺如、足缺如、下肢缺如、上肢缺如)，桡骨缺失，尺骨缺失，胫骨缺失，腓骨缺失，足内翻，永存左上腔，大动脉转位，右室双出口，主动脉闭锁，泌尿系统马蹄肾等等[1]。Ⅲ级产前超声检查能明显提高胎儿畸形的诊断率，阻止畸形胎儿的出生率做出很大的贡献， Ⅲ级产前超声检查能明显提前胎儿畸形的诊断孕周，Ⅲ级产前超声一般合适的时间是18~24 W[2]，此期羊水相对较多，胎儿活动度好，受孕妇腹壁厚度影响相对较小，且提前检出畸形胎儿可以大大降低对孕妇的伤害。
现在人们生活富裕，提倡优生优育，所以更多的人都愿意接受Ⅲ级产前超声检查，但三级医院的门诊量大，预约时间长，以至于错过Ⅲ级产前超声检查的最佳时期，所以在这一年多中我们调查了4767名孕妇，对我们医院预约时间短，检查医生认真与孕妇沟通，检查仔细，有可疑病例向上级医院转诊很满意，82.29%的人表示愿意在我院接受Ⅲ级产前超声检查，这也降低了三级医院的门诊压力。
3 讨论
Ⅲ级产前超声检查对胎儿检查较全面,能明显提高缺陷胎儿的诊断率，阻止缺陷胎儿的出生。然而要使所有孕妇都能进行Ⅲ级产前超声检查，就必须要在基层医院全面开展。现基层医院开展Ⅲ级产前超声检查必须具备下列条件：①检查者必须要有从事产科超声5年以上的有经验执业医师，并经过正规的产前检查培训合格才能上岗。②仪器必须是高档的彩色多普勒诊断仪，频率为4.0~6.0 MHz，时间不少于20～30 min。③它规定有标准的30多个切面包括神经系统的丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、脊柱矢状切面、颜面部的双眼横切面、鼻唇冠状切面、正中矢状切面、心脏四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、3VT平面、泌尿系统的双肾肾门水平横切面、双肾矢状切面、膀胱脐动脉水平斜切面、肢体的双上臂及肱骨长轴切面、双前臂及尺桡骨短轴切面、双手长轴切面、双下肢大腿及股骨长轴切面、双小腿及胫腓骨长轴与短轴切面、双足底平面，其他的腹围切面，膈肌冠状切面，脐孔水平横切面，脐带胎盘附着部切面，子宫内口切面[3]。要求每个标准切面都有图像存储，报告单要描述详细、规范。严格把握Ⅲ级产前超声的质量控制，同时建立上级医师复诊和上级医院转诊制度。
现在Ⅲ级产前超声检查在基层医院开展的要求迫在眉睫，只有严格把握这三种条件，并要求检查者要认真与孕妇沟通，要有足够的耐心、仔细给孕妇检查，才能使Ⅲ级产前超声检查在基层医院全面开展起来，才能减少医疗事故，减少缺陷胎儿的漏诊率，减轻对孕妇的伤害。
4 小结
Ⅲ级产前超声检查在基层医院的开展明显提高胎儿畸形的产前诊断孕周 ......
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