胸椎骨折长节段固定系统对预后的影响研究(2)
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3 讨论
3.1 胸椎解剖特点及受伤机制对治疗选择的影响 因胸椎的椎体小且椎弓根细、短，采用短节段固定时的抗旋转及剪切力不够，很容易造成内固定滑出或断裂，亦或是复位困难，且四钉两棒的短节段固定，容易产生“平行移位“，对术后脊柱的稳定性起不到应有的效果。而长节段固定能有效抗旋转及剪切力，效果确切。因胸椎受伤机制较为复杂，椎体受到纵向压力、张力、旋转及剪力等共同作用，不仅发生骨折，多伴有不同程度的移位而发生，常伴有脊髓损伤。Wiltenberg等[1]建议对所有不稳定的损伤节段行手术稳定治疗,尤其是两损伤部位较近时,以便于患者早期活动和减少脊柱后凸畸形的发生。故目前手术是治疗此类损伤的首选方法，目的在于复位、减压、即刻稳定、矫正畸形及长期维持脊柱的稳定性。
3.2 胸椎骨折部位及节段对治疗选择的影响 根据应力集中在转折部位的原理,胸椎骨折损伤部位多在T3～5、T10～12等椎体。同时,高能量的外力往往合并有多脏器的损伤，多数骨折具有多节段、多发性损伤的特点。上中胸椎由于与胸廓连接的特殊结构较为牢固,胸廓维持了胸椎的稳定性。高能量轴向外力能导致其压缩骨折,而后侧水平外力易导致棘突、关节突、椎板骨折,且内陷及椎体脱位压迫脊髓,使脊柱失去稳定性，脊髓前动脉由这一区域进入,损伤后脊髓血液循环差,神经功能恢复慢，此段骨折的特点是：骨折困难，复位亦困难，故短节段的固定难以达到预期效果，存在复位不良等缺点。下胸椎是由僵硬的胸椎向活动范围较大的腰椎移行部位，因为肋骨是浮肋其稳定性较上位胸椎降低，但其旋转活动度较上胸椎大，此段骨折的特点是：复位相对较易，但旋转及弯曲活动度大，内固定系统承载的负荷较大，短节段固定容易引起内固定器械断裂。对于跳跃式胸椎骨折[2]是指有2个或2个以上脊柱椎体节段(除棘突和横突外)发生骨折为多节段脊柱骨折，此例采用短节段固定治疗常常无法明确复位，仅能起稳定作用[3]。
3.3 骨质条件对手术选择的影响 老年患者存在卧床时间长，骨质疏松的缺点，短节段固定使临近椎体受到较大的张力，容易将内固定系统拔出，故短节段的固定对老年患者来说容易拔出内固定。而年轻患者因病变椎体损伤，后路固定后内固定承担着80%的应力，上下应力通过内固定的钉帽交界处传导，容易在此产生疲劳断裂。有学者通过使用探针荧光技术来测量胸椎椎弓根插入扭矩和轴向拔出力,发现对于骨质疏松患者,则拔出力很低，通过长节段固定可以增加拔出力，提高复位固定的稳定性[4]，长节段固定因为增加了置钉数量,故增加了固定的强度[5],同时可以使得应力分散，可以将80%的应力分配到多个钉帽中。因此,超越伤椎的多钉固定,必然减少断钉的风险[6],而短节段固定则难以达到这一点。
总之，长节段后路内固定系统治疗胸椎骨折的临床疗效满意，联合植骨融合是远期成功的必要条件，一期并非需要联合前路手术治疗[7]。
参 考 文 献
[1] Wiltenberc RH, Garbisa S. Noncontiguous unstable spine fracture.Spine,2002,27(3):254-257.
[2] Korres DS, Katsaros A, Pantazopouios T, et al. Dou-ble or multiple level fractures of the spine. Injury,1981,13(2):147-152.
[3] 周忠,徐皓,林建华.腰椎跳跃式爆裂性骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2004,19(8):505-507.
[4] Carmouche JJ, MolinariRW, GerlingerT, et al. Effects of pi-lot hole preparation technique on pedicle screw fixation in different regions of the osteoporotic thoracic and lumbar spine ......
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