双侧甲状腺术后低钙血症53例临床分析(2)
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3 讨论
3.1 引起低钙血症的原因 双侧甲状腺术后发生低钙血症的发生率较高，本组资料显示达39.6%，但其原因目前尚未完全明确，分析其最主要的原因为：术中甲状旁腺损伤或误切，或其血供损伤而引起的血运受损。甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉及甲状腺上、下动脉吻合支，但在80%的甲状旁腺甲状腺下动脉是其唯一的供血动脉，术中牵拉、结扎血管引起痉挛都可影响甲状旁腺的血运，导致甲状旁腺缺血、梗死或坏死。多数病例其甲状旁腺暂时性缺血缺氧，甲状旁腺分泌功能受抑制，低钙血症为暂时性的；少数病例不能再生成为永久性的。术中因甲状旁腺异位、甲状腺背面切除过多可能误切了甲状旁腺，切除两个以上从而引起甲状旁腺激素分泌减少，阻碍肾小管排出磷酸盐及钙自肾小球滤过重吸收。其他可能的原因包括：①围术期的血液稀释。手术时间长，手术范围大，术前禁食，术中、术后的大量补液，使血液大量稀释，经尿排钙增加，血钙溶度降低。这一点也是其他非甲状腺手术患者术后发生低钙血症的主要原因。此种低钙血症可以在恢复饮食后很快恢复。②降钙素的释放。降钙素是由甲状腺间质滤泡旁细胞分泌的，其具有降低血钙和血磷的作用，其作用较甲状旁腺升血钙的作用迅速。在甲状腺手术中由于对甲状腺的挤压造成降钙素的释放，直接影响血钙浓度。主要作用是抑制骨钙再吸收及抑制肾小管中钙的再吸收，增加骨钙沉着，促进尿钙排泄，使血钙降低。但也有作者认为不宜用这一观点解释，因为降钙素对血清钙的影响很弱[4]。③钙代谢障碍。甲亢患者由于胃肠道对钙的吸收减少，为维持正常血钙浓度而动员骨钙释放到血液中，造成所谓“骨饥饿综合征”；甲亢患者碱性磷酸酶升高反映了骨钙代谢的紊乱。手术后由于影响骨钙代谢的因素被去除，血中钙质被处于“饥饿”状态的骨骼系统大量吸收而导致血钙降低。其特点是发生较早，有的患者手术后数小时内即表现出来，而且症状较轻，这可能是甲亢患者术后低钙血症原因之一。④肾功能不全。肾小管对钙离子的重吸收功能降低，尿钙增加，导致血钙浓度降低，同时手术应激导致甲状旁腺分泌甲状旁腺激素减少，引起钙磷代谢紊乱也可能是低钙血症的原因之一。
3.2 低钙血症的预防 预防双侧甲状腺术后低钙血症主要是预防甲状旁腺及其血供的损伤。①首先要对甲状旁腺的正常解剖位置和形态大小有充分的认识，在术中应准确认识。通常人群中84%拥有4个甲状旁腺，13%拥有5个或5个以上的甲状旁腺，约3%少于4个甲状旁腺。甲状旁腺位于甲状腺外科包膜之间，两侧上位甲状旁腺位置相对恒定，多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1 cm为中心、直径2 cm的一个圆形区域(约占80%)，下甲状旁腺的位置不恒定，常发生变异，其分布范围更为广泛，多数临近甲状腺下极，也可异位于甲状腺表面甚至其实质内或纵膈内。外形呈片状、椭圆形、球形、蚕豆形、浅褐黄色[5]。②对于甲状腺全切除术，可采用精细化被膜内操作，紧贴甲状腺真被膜保留甲状腺背侧组织。③保护甲状旁腺的血运。80%以上的上下位甲状旁腺血供都来自甲状腺下动脉。其余来自甲状腺上下动脉的吻合支或甲状腺上动脉。其中右侧甲状腺上动脉为惟一血供的比例约为0.6%，而左侧甲状腺上动脉为惟一血供的比例约为2.8%。要预防甲状旁腺血供的损伤必须防止甲状腺手术的粗暴操作，采用精细化操作模式。紧贴腺体被膜结扎血管分支，不结扎甲状腺上下动静脉主干。遇出血，避免盲目钳夹，对旁腺避免使用电凝及吸引器。④检查切下的甲状腺组织，若发现可疑甲状旁腺组织，应将其切成薄片植入胸锁乳突肌内。
3.3 术后低钙血症的处理 行双侧甲状腺手术后应常规检测血钙，1次/d，至少3d。术后一旦出现低钙血症应适当限制肉类，乳品及蛋类食物，如果血钙低于2.1 mmol/L且患者无任何症状，则予以口服补钙。如果患者有口周、四肢麻木，应及时予以静脉补钙，10%葡萄糖酸钙10～20 ml加入生理盐水20ml静脉推注，并予以生理盐水20 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml微注泵5 ml/h静脉推注,2～3次/d。同时加用口服钙剂及维生素D。钙以碳酸钙为佳。常用钙尔奇D，其同时含碳酸钙和维生素D3。如果低钙血症持续存在，口服钙剂和维生素D效果不佳者，可予1,25-二羟维生素D3(维生素D3活性代谢物)，剂量每日0.25～0.5 μg。服药期间严密监测血钙浓度，控制血钙浓度在正常低限。
本组资料中是否行双侧甲状腺全切除发生术后低钙血症差异无统计学意义，提示只要手术方法得当，双侧甲状腺全切除并不增加术后低钙血症的风险。
参 考 文 献
[1] Wilson RB, Erskine C， Crowe PJ.Hypomagnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy： prospective study. World J Surg，2000，24(6)：722-726.
[2] 马东白 甲状腺结节手术方式的探讨.中国实用外科杂志，2003，23(3)：129-130.
[3] Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidetomy or parathyroidetomy ......
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